2023 | ročník/volume 27 | číslo/number 1 | březen | ISSN 2336–5692 Česká urologie CZECH UROLOGY Časopis České urologické společnosti ČLS JEP 27
mirabegronum I I / 202I | BET_202I_0032_CZ
Veškeré naše publikace o karcinomu prostaty, varlat a nádoru močového měchýře pro své pacienty můžete objednat zdarma na www.muziprotirakovine.cz Veřejné grantové řízení na přístrojové vybavení Nadační fond MUŽI PROTI RAKOVINĚ vyhlašuje veřejné grantové řízení na přístrojové vybavení urologických pracovišť, které proběhne od 3. 4. 2023 do 31. 5. 2023 Přihlášky do grantového řízení naleznete na stránkách www.muziprotirakovine.cz Bližší informace: Ing. Martina Kavanová tel: +420 734 783 523 email: martina@muziprotirakovine.cz
4 OBSAH Obsah EDITORIAL Editorial Marko Babjuk 8 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Novinky WHO klasifikace z roku 2022: klasifikace tumorů vývodných cest močových Tomáš Pitra, Adriena Bartoš Veselá, Josef Skopal, Milan Hora, Ondřej Hes, Ondřej Fiala, Kristýna Pivovarčíková 9 Algoritmus konzervativní léčby erektilní dysfunkce Tomáš Hradec, Libor Zámečník 17 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Obezita a její vliv na karcinom prostaty Igor Hartmann, Milan Král, Šárka Kudláčková 29 KAZUISTIKY Vzácné komplikace po intravezikálních aplikacích Bacillus‑Calmette Guérin (BCG) vakcíny Alexandra Gregušová, Petr Klézl, Robert Grill 36 Nefrostomický drén zavedený do dolní duté žíly Pavel Navrátil, Antonín Krajina, Ivo Novák 41 Raritní trombóza plexu pampiniformis u covid-19 pozitivního pacienta – kazuistika Phuong Thao Dinh, Antonín Brisuda 44 Z UROLOGICKÉ PRAXE V OBRAZECH Roboticky asistovaná resekce tumoru ledviny provedená se superselektivní teplou ischemií Jan Schraml, Marek Broul, Martin Hlavička, Ekaterina Pchelina 48 INFORMACE Zpráva ze stáže Evropské společnosti pro sexuální medicínu Surgical Academy v německém Kielu Jan Novák 54
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` ISO 27001 – a/;#(/ )(M'&-0.(/ @#;1#.('8%) ISO 27018 – b*B&0(0 '8'@(/*B c:09? 3 *"'5:5ISO 27017 – [(M'&-0.(/ @#;1#.('8% *"'5: *'-15%)(D5> !N)(;# ) ^_H 81"J59/ '@#*(7 (0C/;#(/ ' '*B&0(4 '8'@(/*B c:09? RdO2eX> 20*)#(% ;/8$+!"#$% &'() *+'",*-" 8%0=#(/- 3 ^11"# ^11 H%'&# (#@' d''D"# 2"06 H%'&#> 2' 81+&'3+(/ 837B' *B6%&7B' %#"#M'(5 8 O)0&6 2': %#*B('"'D)/ Z"5#%''%B 9)= 1'8%5159# :"# )(8%&5$*/> ^()-0*# 10*)#(%'3) 36834%"59/ *' -+ ;0;(0-#(+30%> F-4"+ )(%#")D#(*# 1'-+B+ 36C#K)% (#81&+3(7 ;0:+(/> E7$0C 5 36@&0(7B' 10*)#(%0 ;0:+ B':('*#(/ 1)%(7 0 -)$.(/ $0&%6< 1&'1'9/ O)0&6 2': 8 N)(;# 1'&%+"#- (0 Y#@5 0 :+"# 9)= 8"#:59# 0 $'(;5"%59# 361"(4(/ 8 10*)#(%#-> 2&'8%C#:()*%3/- # -0)"5 9# -'=(7 ;0:0% ) 361"(4(/ :'%0;(/$? R [2HfH< [[!fg< NHhif!9OX> 20*)#(%0 $'(%0$%59# %#"#M'()*$6 < @#; 1'%C#@6 .#$0% 3 0-@5"0(*)>
6 CONTENT Content EDITORIAL Editorial Marko Babjuk 8 REVIEW ARTICLES The WHO Classification of Urinary and Male Genital Tumours 2022: news in the urinary tract neoplasms classification Tomáš Pitra, Adriena Bartoš Veselá, Josef Skopal, Milan Hora, Ondřej Hes, Ondřej Fiala, Kristýna Pivovarčíková 9 An algorithm of conservative erectile dysfunction treatment Tomáš Hradec, Libor Zámečník 17 ORIGINAL ARTICLES Obesity and risk of prostate cancer Igor Hartmann, Milan Král, Šárka Kudláčková 29 CASE REPORTS Rare complications post intravesical application of Bacillus-Calmette Guérin (BGG) vaccine Alexandra Gregušová, Petr Klézl, Robert Grill 36 Nephrostomy drainage tube displaced in the inferior vena cava Pavel Navrátil, Antonín Krajina, Ivo Novák 41 Rare thrombosis of pampiniform plexus in a COVID-19 patient – a case report Phuong Thao Dinh, Antonín Brisuda 44 FROM UROLOGICAL PRACTICE IN PICTURES Robotic‑assisted resection of renal tumor performed with superselective warm ischemia Jan Schraml, Marek Broul, Martin Hlavička, Ekaterina Pchelina 48 INFORMATION Report from the European society for sexual medicine Surgical Academy fellowship in Kiel, Germany Jan Novák 54
7 TIRÁŽ ŠÉFREDAKTOR / EDITOR‑IN‑CHIEF prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D., MBA / Urologická klinika LF UK a FN Plzeň VÝKONNÁ REDAKČNÍ RADA / EXECUTIVE EDITORIAL BOARD doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc. / Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha prof. MUDr. Jan Krhut, Ph.D. / Urologická klinika LF OU a FN Ostrava prof. MUDr. Viktor Soukup, Ph.D. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha doc. MUDr. Michal Staník, Ph.D. / Oddělení onkourologie, Masarykův onkologický ústav Brno prof. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D. / Urologické oddělení FTN Praha REDAKČNÍ RADA / EDITORIAL BOARD prof. MUDr. Marko Babjuk, CSc. / Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha prof. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D. / Urologická klinika LF a FN Hradec Králové prof. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D. / Onkologická klinika 2. LF UK a FN Moto, Praha doc. MUDr. Jan Doležel, Ph.D. / Oddělení onkologické urologie, Masarykův onkologický ústav Brno prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa, FEBU / Urology Department, Nicolaus Copernicus Hospital, Bydgoscz, Poland prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc., FCMA / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha Erik Havranek, MBBS, MD, FEBU, FRCS (Urol) / Consultant Urological Surgeon, Northwick Park Hospital, Harrow a Central Middlesex Hospital, Londýn, GB doc. MUDr. Richard Fiala, CSc., FEBU, FRCS / Altnagelvin Area Hospital Western Health and Social Care Trust, Londonderry, UK doc. MUDr. Robert Grill, Ph.D. / Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Praha prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha doc. MUDr. Jiří Heráček, Ph.D., MBA / Urologické oddělení ÚVN, Praha Piotr L. Chlosta, MD, PhD, DSci, FEBU / Professor and Chairman Department of Urology, Jagiellonian University in Krakow, Poland doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha prim. MUDr. Oto Köhler, CSc. / Chirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr. Milan Král, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc MUDr. Michaela Matoušková / Urocentrum Praha doc. MUDr. Ivan Minčík, Ph.D. / Klinika urológie, FZO PU v Prešově, Slovenská republika PD Dr. habil. Vladimír Novotný, PhD. / Urologische klinik, Städtisches Klinikum Görlitz Peter Nyirády M.D., Ph.D., D.Sc., FEBU / Department of Urology and Centre for Urooncology, Semmelweis University, Budapest prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. / Surgal Clinic, s. r. o., Brno; Urologie prof. Pacík, s. r. o., Brno MUDr. Aleš Petřík, Ph.D. / Urologické oddělení FN České Budějovice doc. MUDr. Kristýna Pivovarčíková, Ph.D. / Šiklův patologicko‑anatomický ústav, LF UK a FN Plzeň MUDr. Jan Schraml, Ph.D. / Klinika urologie a robotické chirurgie Fakulty zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně a Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem prof. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc prof. MUDr. Ján Švihra, PhD. / Urologická klinika JLF UK a UNM, Martin, Slovenská republika doc. MUDr. Peter Weibl, Ph.D. / Urologie, Landesklinikum Korneuburg, Rakousko doc. MUDr. František Záťura, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc Peter Zvara, M.D., Ph.D. / Department of Urology and Biomedical Laboratory, University of Southern Denmark Odense, Denmark Česká urologie 2023 – ročník/volume 27 ISSN 2336–5692 www.czechurol.cz Vydavatel: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2 Šéfredaktor: prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D., MBA, horam@fnplzen.cz Nakladatel: Solen, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Redakce: Mgr. Zdeňka Bartáková, SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Rukopisy: Posílejte prostřednictvím redakčního systému ACTAVIA na webových stránkách www.czechurol.cz nebo do redakce na Mgr. Zdeňka Bartáková, bartakova@solen.cz Grafická úprava a sazba: Michal Bajnok, DTP Solen Inzerce: Mgr. Veronika Črepová, Urologická klinika UK 3. LF a Thomayerova nemocnice, Vídeňská 800, 140 00 Praha 4, sekr@cus.cz Redakční uzávěrka tohoto čísla: 17. 3. 2023 Určeno odborné veřejnosti. Zaslané příspěvky se nevracejí. Nakladatel získá publikací příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Vy‑ davatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerce odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým či elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.
8 Ces Urol 2023; 27(1): 8 EDITORIAL Editorial Vážení přátelé, přichází k vám další číslo České urologie a je pro mne velkou ctí, že jsem dostal příležitost napsat tento „editorial“. Chtěl bych se při této příležitosti zamyslet nad situací v české onkourologii, nad tím, čeho náš obor dosáhl a co ještě stojí před námi. Vzpomínám si, jak jsme počátkem roku 2007 v rám‑ ci Zimního urologického sympozia připravili spolu s předními českými onkology program věnovaný léčbě jednotlivých urologických nádorů a sou‑ časně s nimi diskutovali i koncepci onkologické péče. Bylo tehdy zřejmé, že vytvořením přesně definované struktury spočívající v systému kom‑ plexních onkologických center se onkologové stali spolehlivým a vítaným partnerem pro Ministerstvo zdravotnictví i pro zdravotní pojišťovny. Jasně jsme tehdy cítili, že bude pro náš obor obtížné udržet nejen některé formy medikamentózní léčby, ale i významnou pozici, kterou urologové v léčbě ná‑ dorových onemocnění hráli. Bylo jasné, že bez přesně definované struktury péče včetně určité míry centralizace a bez adekvátního vzdělávání nemůžeme úspěchu dosáhnout. Urologická společnost dlouhodobě věnuje vel‑ kou pozornost přípravě odborných akcí sloužících nejen k edukaci urologů, ale i jako platforma pro výměnu názorů s klinickými a radiačními onkology. Věřím, že to naší společnosti pomohlo získat mezi onkology určitý respekt i řadu přátel, což usnadnilo některá další složitá jednání. Postupně vznikly cykly seminářů na onkologická témata (Marcus, semináře o nádorech měchýře či ledvin) i dnes již tradiční sympozium KNOU. V roce 2013 vešel v platnost nový nástavbový obor, onkourologie, a následně i subkatedra on‑ kourologie, která dodnes organizuje vzdělávání v oboru i atestační zkoušky. Od února 2016, kdy se konala první atestace, složilo úspěšně zkoušku 25 urologů ze všech částí České republiky. Díky tomu mohla řada větších pracovišť získat akreditaci pro výuku v oboru onkourologie, což přináší možnost přípravy dalších adeptů tohoto oboru. Získává‑ me tím novou generaci vzdělaných odborníků schopných vést onkotýmy, přistupovat s komplexní znalostí k léčbě urologických nádorů i aplikovat některé formy systémové terapie. Onkourologové představují nezbytný před‑ poklad pro vznik onkourologických center, která disponují předepsaným vybavením a do kterých lze koncentrovat některé nové a nákladné formy terapií. Takovou vlaštovkou se stala intravezikální termochemoterapie nádorů měchýře a věřím, že budou následovat i metody další. První onkourolo‑ gická centra byla Ministerstvem ustanovena v roce 2019 a jejich síť dnes pokrývá celou republiku. Je přitom třeba zdůraznit, že významnou roli hraje a bude hrát spolupráce mezi centry a standard‑ ními urologickými odděleními, do jejichž gesce spadá diagnostika i velká většina onkourologických výkonů. Výše zmíněnými kroky se urologické komunitě podařilo vytvořit organizační platformu nezbytnou pro poskytování špičkové péče i pro vstup nových moderních způsobů léčby. Je nyní na nás, jakým způsobem tuto příležitost využijeme. Za klíčové po‑ važuji udržování vysoké kvality péče v jednotlivých centrech a aktivní přístup k zavádění nových metod léčby, které by měly zůstávat v gesci onkourologů. Centra musí participovat na výzkumných aktivitách, minimálně v podobě komerčních klinických studií. Stejně tak bude pro obor důležité úspěšné řešení medicínsky a společensky významných úkolů, jako je časná detekce karcinomu prostaty. Věřím, že urologie, potažmo onkourologie, mají potenciál ke splnění všech těchto výzev. Váš Marko Babjuk prof. MUDr. Marko Babjuk, CSc. Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol V Úvalu 84/1 150 06 Praha 5 marek.babjuk@fnmotol.cz V Praze, 24. 2. 2023
9 Ces Urol 2023; 27(1): 9–16 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Novinky WHO klasifikace z roku 2022: klasifikace tumorů vývodných cest močových The WHO Classification of Urinary and Male Genital Tumours 2022: news in the urinary tract neoplasms classification Tomáš Pitra1, Adriena Bartoš Veselá1, Josef Skopal2, Milan Hora1, Ondřej Hes2,3 †, Ondřej Fiala4, Kristýna Pivovarčíková2,3 1Urologická klinika, Lékařská fakulta Plzeň, Univerzita Karlova a Fakultní nemocnice Plzeň 2Šiklův ústav patologie, Lékařská fakulta Plzeň, Univerzita Karlova a Fakultní nemocnice Plzeň 3Bioptická laboratoř, s. r. o., Plzeň 4Onkologická a radioterapeutická klinika, Lékařská fakulta Plzeň, Univerzita Karlova a Fakultní nemocnice Plzeň a Biomedicínské centrum, Lékařská fakulta Plzeň, Univerzita Karlova †zesnulý Došlo: 5. 2. 2023 Přijato: 1. 3. 2023 Kontaktní adresa: doc. MUDr. Kristýna Pivovarčíková, Ph.D. Šiklův ústav patologie LF UK a FN Plzeň Alej Svobody 80, 304 60 Plzeň e‑mail: pivovarcikovak@fnplzen.cz Střet zájmů: Žádný. Prohlášení o podpoře: Karlova Univerzita Praha, Lékařská fakulta Plzeň (Cooperation Program, SURG), Institucionální výzkum Fakultní nemocnice Plzeň (FNPl 00669806). SOUHRN Pitra T, Bartoš Veselá A, Skopal J, Hora M, Hes O, Fiala O, Pivovarčíková K. Novinky WHO klasifikace z roku 2022: klasifikace tumorů vývodných cest močových. V minulém roce vyšlo již 5. vydání „modré kni‑ hy“ klasifikace nádorů močových cest a mužského genitálu Světové Zdravotnické Organizace (WHO). Nová WHO klasifikace nádorů vývodných močo‑ vých cest jen lehce upravuje předchozí verzi WHO z roku 2016. Největší změnou je tak modifikace uspořádání kapitol a dále zde najdeme pouze zcela drobné změny v nomenklatuře. Toto sdělení si kla‑ de za cíl přehledně okomentovat nejvýznamnější změny v rámci klasifikace nádorů dutých vývod‑ ných močových cest. KLÍČOVÁ SLOVA Klasifikace, močový trakt, uroteliální karcinom, WHO. SUMMARY Pitra T, Bartoš Veselá A, Skopal J, Hora M, Hes O, Fiala O, Pivovarčíková K. The WHO Classification of Urinary and Male Genital Tumours 2022: news in the urinary tract neoplasms classification.
10 Ces Urol 2023; 27(1): 8 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY The classification of urinary tract neoplasms (so-called blue book) only slightly modifies the last WHO version from 2016. The major change is the modification of the arrangement of the chapters and only minor changes occurred in the nomen‑ clature. The aim of this review is to outline and comment on the changes in the new edition of the WHO classification 2022 of the urinary tract. KEY WORDS Classification, urinary tract, urothelial carcinoma, WHO. ……… ÚVOD Na rozdíl od tumorů ledvin, kde v současnosti do‑ chází k častějšímu využití molekulárně‑genetických technik v každodenní diagnostické praxi, v diagnos‑ tice neoplazií vývodných cest močových si pato‑ logové v drtivé většině případů vystačí s pouhou histologií – morfologie tak zůstává zlatým standar‑ dem klasifikace neoplazií vývodných močových cest (1). Zároveň však v posledních letech i na poli lézí močových cest přibývá snah o molekulární subklasifikaci nádorů urotelu (i ve světle snah o im‑ plementaci moderních léčebných postupů perso‑ nalizované medicíny do léčebné praxe). Bohužel, i přes přibývající důkazy, při nekonzistentnosti a překryvu výsledků různých studií a vysoké ceně vyšetření, zatím nelze generalizovaně začlenit tyto nálezy do současné rutinní klinické praxe a tedy i do oficiální klasifikace. Potenciál k využití má ge‑ netická klasifikace zejména u svalovinu infiltrujících karcinomů, kde bylo akceptováno dělení na šest molekulárních subtypů (2), z nichž některé by měly vykazovat horší prognózu. Významným milníkem je příklon WHO klasifi‑ kace 2022 k Pařížské klasifikaci močové cytologie (3). Ta od roku 2016, kdy byla uvedena do praxe, zaznamenala široké rozšíření, a zdá se, že přinesla i klinický dopad (4). Hlavním přínosem a změnou oproti dřívějším klasifikacímmočové cytologie byl fakt, že se Pařížská klasifikace orientuje na záchyt pacientů s high grade lézí (3) a prakticky rezig‑ novala na snahy o záchyt low grade lézí urotelu, které bohužel v drtivé většině případů z podstaty močovou cytologií odhalit nelze (5). Vydání nové WHO klasifikace nádorů vývod‑ ného močového traktu předcházelo uveřejnění doporučených postupů odborné společnosti „Ge‑ nitourinary Pathology Society/GUPS“ (6, 7), ze kte‑ rých nová WHO klasifikace vychází. V porovnání se změnami, které se dotkly klasifikace renálních neoplazií, představují změny v klasifikaci nádorů urotelu v podstatě pouze „kosmetické úpravy“. V obecné rovině pak mezi tyto lehké úpravy patří ne příliš významné změny v rámci nomenklatury (např. pojem „varianty“ byl nahrazen pojmem „sub‑ typy“, či pojem „infiltrující“ nahrazen označením „invazivní“) a změny ve členění kapitol. Konkrétní změny týkající se jednotlivých jednotek pak budou blíže nastíněny níže v textu. Tato práce nebude ko‑ mentovat kompletně celou aktuální WHO klasifikaci nádorů vývodných močových cest, ale představí pouze okruhy, v nichž oproti předchozí WHO klasi‑ fikaci došlo ke změnám. Nádory horních močových cest již ve WHO nejsou komentovány separátně, ani zde tedy nebudou samostatně komentovány. NOVINKY WHO 2022 KLASIFIKACE – KONKRÉTNÍ ZMĚNY Koncept a hlavní kostra uroteliálních neoplazií mo‑ čového traktu, tedy kapitoly čítající drtivou většinu nádorů této lokality, zůstává prakticky beze změn – rozlišovány jsou neinvazivní uroteliální neoplazie a invazivní uroteliální karcinom. U neinvazivních uroteliálních lézí klasifikace nedoznala výraznějších změn (Tab. 1), komento‑ vány jsou zde zejména tři úskalí – invertovaný růst, fokální high‑grade morfologie a změny týkající se plochých lézí urotelu. Je známým faktem, že nein‑ vazivní uroteliální léze (uroteliální papilom, papilární uroteliální neoplazie nízkého maligního potenciálu/ PUNLMP, neinvazivní low grade papilární uroteliální karcinom, neinvazivní high grade papilární uroteli‑
11 Ces Urol 2023; 27(1): 8 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY ální karcinom) mohou vykazovat predominantně či dokonce kompletně endofytický/invertovaný růst. Klinicky pak tyto endofytické léze mohou během cystoskopie vypadat velmi neobvykle (Obr. 1). Proto WHO klasifikace doporučuje reportovat přítomnost endofytické komponenty patologem, označení „invertovaný“ by mělo být zahrnuto v patologické zprávě (1). Dochází‑li k rozvoji invazivního uroteli‑ álního karcinomu v invertované lézi, některé stu‑ die prokázaly častější frekvenci recidiv a možnost přítomnosti pokročilého onemocnění u těchto pacientů (8). Kromě aspektu klinického pak přibývá ještě aspekt patologický – u invertovaných lézí může být někdy velice obtížné odlišit invertované neinvazivní čepy tumoru (tj. pTa) od již invazivního růstu (tj. pT1 a více) (9). Páté vydání „modré knihy“ nově upravuje též grading neinvazivních uroteliálních karcinomů. Je totiž relativně častým jevem, že predominantně low grade neinvazivní papilární uroteliální karcinom vykazuje okrsky, kde tumor přechází ve výrazné high grade partie. Přístup jednotlivých patologů k takovýmto lézím se ještě do nedávna dost li‑ šil, WHO nechávala volnou ruku a bez ohledu na procento high grade komponenty byly většinou tyto tumory podle pravidla „nejhoršího gradu“ klasifikovány jako high grade. Nová WHO klasifikace však jasně určila, jak s těmito lézemi nakládat. Jako „neinvazivní high grade papilární renální karcinom“ by měly být diagnostikovány nádory, u nichž high grade složka tvoří ≥ 5 % tumoru. Naopak „low grade“ zůstávají pouze tumory, kde high grade komponenta představuje < 5 % s tím, že přítom‑ nost této high grade komponenty by měla dostat místo v názvu, nádory by tak měly být reportovány jako „neinvazivní low grade papilární uroteliální neoplazie s < 5 % high grade komponenty“ (1). Změnou koncepční i faktickou je, že původ‑ ně samostatně udávané jednotky ve WHO 2016 „uroteliální dysplazie“ a „uroteliální proliferace ne‑ jasného maligního potenciálu/UPUMP“ již nejsou samostatnou entitou. Uroteliální dysplazie je zmi‑ ňována v kapitole uroteliálního carcinoma in situ. Jedná se o lézi s vágní patologickou definicí (léze vykazující atypie, které věříme, že by měly mít pů‑ vod v neoplazii, atypie však nejsou dostatečné, aby splnily kritéria pro kategorii in situ karcinomu) a stej‑ ně tak nejistým klinickým dopadem pro pacienta. Uroteliální dysplazie je léze bez pevně daných dia‑ gnostických kritérií, a tím i léze se špatnou reprodu‑ kovatelností a vysokou interobservační variabilitou. Zároveň některé práce udávají překryv uroteliální dysplazie se změnami urotelu někdy zahrnovanými pod popisný termín „atypiemi nejistého význa‑ mu“, což výrazně podkopává důvěryhodnost této Tab. 1. Přehled uroteliálních neoplazií WHO klasifikace 2022 (1) Tab. 1. The newWHO classification 2022 – urothelial tumour classification (1) Neinvazivní uroteliální neoplazie Uroteliální papilom Invertovaný uroteliální papilom Papilární uroteliální neoplazie nízkého maligního poten‑ ciálu (PUNLMP) Neinvazivní papilární uroteliální karcinom, low grade Neinvazivní papilární uroteliální karcinom, high grade Uroteliální carcinoma in situ Invazivní uroteliální karcinom Obr. 1. Invertovaný uroteliální papilompři cystoskopickém vyšetření (A), mikroskopický nález (B) Fig. 1. Invertedurothelial papilomaon cystoscopy (A), histological appearance of inverted papilloma, staining hematoxylin-eosin (B)
12 Ces Urol 2023; 27(1): 8 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY diagnózy (10). Uroteliální proliferace nejistého maligního potenciálu/UPUMP (dříve léze na‑ zývaná uroteliální hyperplazie) již vůbec ve WHO nefiguruje (1). Plochý podtyp UPUMP (dříve „plochá hyperplazie urotelu“) je patrně pouze benigní lézí, která s největší pravděpodobností ani s rozvojem uroteliálního karcinomu nemusí mít souvislost. Papilární UPUMP (dříve „papilární hyperplazie uro‑ telu“) je dnes již považována za časné stadium low grade neinvazivního papilárního uroteliálního karci‑ nomu, či „undersampling“ low grade neinvazivního uroteliálního papilárního karcinomu nacházejícího se v okolí (fenomén též někdy nazývaný jako odběr z místa „shoulders“ uroteliálního karcinomu – tedy vlastně odběr z velmi periferních partií low grade neinvazivního uroteliálního papilárního karcinomu, kde není vlastní morfologie nádoru pěkně patrná/ zcela vyjádřena). V rámci neinvazivních lézí si též letmý komentář zaslouží neinvazivní high grade plochá léze urote‑ lu – uroteliální carcinoma in situ (CIS). Z pohledu patologa existuje řada morfologických subtypů uroteliálního CIS (1, 11), jejich rozeznávání však nemá žádný klinický význam a pro urologa je tak zcela nepodstatné. Je však třeba upozornit na jeden lehce zavádějící pojem vyskytující se v nové WHO klasifikaci právě v souvislosti s rozlišováním různých subtypů CIS – morfologický subtyp označovaný jako „denuding cystitis/clinging CIS pattern“. Je třeba rozlišovat tento „denuding cystitis/clinging pattern CIS“ (vyznačující se výrazně dyskohezivním způsobem růstu, „olupováním“ jednotlivých high grade atypických buněk až téměř kompletní či úpl‑ ně kompletní denudací/„oloupáním“/chybění high grade dysplastického epitelu CIS) od léze označo‑ vané jako „denudující cystitida“. Pojem „denudující cystitida“ je některými patology používán v situaci, kdy posuzují studenou biopsii od pacienta, kde povrchový urotel kompletně chybí (nejčastěji je arteficiálně stržen při odběru) (12). V takovémto případě patolog nemůže hodnotit eventuální pří‑ tomnost high grade atypií uroteliálních buněk (při absenci urotelií) a tedy není schopen nepřítomný urotel posoudit – v takovéto situaci někdy sáhne k diagnóze „denudující cystitida“. Pro urologa by pak diagnóza „denudující cystitida“ měla být sig‑ nálem, že urotel (a eventuální atypie urotelu) nebyl ve vzorku zastižen a patolog není schopen potvr‑ dit ani vyloučit možnou přítomnost high grade ploché léze urotelu. Pojmy „denudující cystitida“ a „denuding cystitis/clinging pattern CIS“ tak nejsou jedno a to samé a je třeba mezi nimi rozlišovat – „denudující cystitida“ vyjadřuje nejistotu patologa a nemožnost objektivně a s jistotou posoudit za‑ slaný vzorek, naopak „denuding cystitis/clinging pattern CIS“ je pojem jasně označující přítomnost uroteliálního CIS u pacienta. Invazivní uroteliální karcinom je notoricky znám svou možnou heterogenitou morfologic‑ kého vzhledu, existencí divergentních diferenciací a histologických subtypů. To vše jsou aspekty dů‑ ležité zejména pro hodnotícího patologa, neboť znalost morfologického spektra dané léze patolo‑ gem je základem pro správné stanovení diagnó‑ zy uroteliálního karcinomu (uroteliální karcinom s divergentní diferenciací dokáže věrně napodo‑ bovat např. primární dlaždicobuněčný karcinom či adenokarcinom, některé subtypy uroteliálního karcinomu dokonce můžou být snadno mylně diagnostikovány jako léze benigní – tzv. nested subtyp uroteliálního karcinomu). Přítomnost jiné než „tradiční“ morfologie uroteliálního karcinomu je však i důležitým gradovacím paramentem – všechny uroteliální karcinomy s divergentní di‑ ferenciací a subtypy uroteliálního karcinomu by měly být nově automaticky klasifikovány jako high grade tumory. Zároveň, z pohledu urologa, je důležitým faktem, že některé subtypy uroteli‑ álních karcinomů jsou považovány za agresivnější a často již v době diagnózy high‑stage tumory. V rámci subtypů uroteliálního karcinomu nedošlo s novou klasifikací ke změně (rozlišujeme suptyp mikropapilární, nested, tubulární a mikrocystic‑ ký, large nested, plazmocytoidní, sarkomatoidní, lipid‑rich, lymphoepithelioma‑like, světlobuněčný, obrovskobuněčný a špatně diferenciovaný). Pokud uroteliální karcinom vykazuje i jinou morfologii než tu „tradiční“, tj. je/jsou přítomny některé ze subtypů či diferenciací, informace by se měla ob‑ jevit v popisu histologie se snahou o procentuální kvantifikaci. I když je známým faktem, že většina invazivních uroteliálních karcinomů spadá do high
13 Ces Urol 2023; 27(1): 8 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY grade spektra, i nadále zůstává v platnosti dopo‑ ručení WHO gradovat i invazivní karcinom (opět však absentují diagnostická kritéria pro low grade invazivní uroteliální karcinom). Dlaždicobuněčné/skvamózní neoplazie vyskytující se v močovém traktu jsou oproti výše komentovaným uroteliálním lézím výrazně vzác‑ nější. Jejich klasifikace se ve srovnání s předchozí WHO (z roku 2016) prakticky nemění – rozlišuje se „čistý uroteliální dlaždicobuněčný karcinom (SCC) močového traktu“, „verrukózní karcinommočového měchýře“ a „dlaždicobuněčný papilom močové‑ ho traktu“ (1). Ačkoli je doporučován grading SCC v močovém traktu, WHO jasně nestanovuje gra‑ dingový systém a jeho kritéria (pouze doporučuje rozlišovat dobře/středně/špatně diferencovaný SCC). Grading SCC močového traktu patrně ne‑ bude mít žádný klinický význam. Asi nejdůležitější je však odlišit primární „čistý“ SCC od uroteliálního karcinomu s divergentní (skvamoidní) diferenci‑ ací, který je výrazně častější a při predominantní přítomnosti skvamózní komponenty dokáže SCC věrně napodobovat. Glandulární neoplazie, mezi které patří pri‑ mární adenokarcinomy (rozlišujeme enterický/ kolonický typ, mucinózní/koloidní typ, adenokar‑ cinom z prstenčitých buněk, smíšený typ a blíže nespecifikovaný typ/NOS) a vilózní (event. zcela vzácný tubulární) adenom, nedoznaly prakticky žádných změn. Gradingový systém u adenokarci‑ nomů i nadále není stanoven (využívá se klasifikace na dobře/středně/špatně diferencované podle cytologických charakteristik). Opět nejdůležitější je u těchto adenokarcinomů odlišit vzácné primár‑ ní adenokarcinomy od uroteliálního karcinomu s mohutnou divergentní (glandulární) diferenciací a zejména pak i od možného sekundárního posti‑ žení urotraktu adenokarcinomem z jiných lokalit (tj. prorůstání adenokarcinomu per continuitatem z okolí – tj. zejména z kolorekta, či možnost distant‑ ní metastázy ze vzdálených lokalit). Dělení a základní charakteristiky karcinomu urachu zůstávají oproti dřívější WHO klasifikaci nedotčeny (Tab. 2) – i nadále je diagnóza karcino‑ mu urachu určená per exclusionem po korelaci klinických a radiologických nálezů (Obr. 2). V rámci stagingu léze se upřednostňuje Sheldonův stagin‑ gový systém (z roku 1984) (13) před TMN systémem (14). Nově vyčleněnou jednotkou WHO klasifikace je divertikulární karcinom, jednotka jejíž diagnos‑ tickou modalitou je vznik tumoru v divertiklu/ech močových cest. Jednotka „divertikulární karcinom“ je vlastně heterogenní skupinou zahrnující spekt‑ rum různých histologických typů neoplazií, jejichž společným jmenovatelem je právě přítomnost a vznik v oblasti divertiklu (1). Důležitým konstato‑ váním je fakt, že divertikl močových cest nikdy ne‑ obsahuje svalovinu (muscularis propria/detrusor), proto stadium pT2 u divertikulárních karcinomů nelze stanovit (15). To je patrně i důvod, proč byla tato jednotka vyčleněna jako samostatná kategorie. Kategorie „neuroendokrinní neoplazie“ a „me‑ zenchymální tumory“ nefigurují v nové WHO jako kapitoly v sekci nádorů vývodných cest, ale byly WHO vyčleněny a předřazeny jako samostatné kapitoly pojednávající o neuroendokrinních a me‑ zenchymálních tumorech v rámci celého genitouri‑ nárního (GU) traktu. V rámci neuroendokrinních tumorů (mezi nimiž rozlišujeme dobře diferenco‑ vaný neuroendokrinní tumor/NET, malobuněčný neuroendokrinní karcinom, velkobuněčný neuro‑ endokrinní karcinom a smíšená neuroendokrinní neoplazie (1)) si komentář zaslouží nově zavedený Tab. 2. Přehled klasifikace urachálního karcinomu (1) Tab. 2. Urachal carcinoma classification (1) Urachální karcinom Adenokarcinom – necystický Enterický (intestinální) Mucinózní (koloidní) Z prstenčitých buněk NOS Smíšený Adenokarcinom – cystický Mucinózní cystický tumor s nízkým maligním potenciálem Mucinózní cystadenokarcinom (tvoří spektrum s mucinózním cystadenomem) Uroteliální karcinom Dlaždicobuněčný karcinom Neuroendokrinní karcinom Smíšený karcinom
14 Ces Urol 2023; 27(1): 8 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY pojem „smíšená neuroendokrinní neoplazie“. Tento tumor má neuroendokrinní a non‑endokrinní kom‑ ponentu, doporučováno je udávat procentuální zastoupení obou komponent v tumoru. U NET GU WHO jasně nestanovuje gradingový systém, ovšem doporučuje užívat systém zavedený pro Obr. 2. Urachální non-cystickýmucinózní (koloidní) adenokarcinomna CT (A), při cystoskopickémvyšetření (B), resekát tumoru (C) a histologický nález – barveno hematoxylin-eosinem (D) Fig. 2. Urachal non-cysticmucinous (colloid) adenocarcinoma on computer tomography (A), during cystoscopic examination (B) macroscopic specimen after resection (C) and histological appearance of the tumour, staining hematoxylin-eosin (D)
15 Ces Urol 2023; 27(1): 8 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY gastrointestinální a pankreatické NET (16). Jedná se však o lézi v GU traktu zcela raritní. Z mezen‑ chymálních tumorů vyskytujících se v močovém traktu si pak v rámci nové WHO zaslouží komentář inflamatorní myofibroblastický tumor (IMT), u nějž byla prokázána rearanže genu ALK (17). Zajímavý (a tak trochu otazný) je vztah IMT k lézím nazýva‑ ným „pseudosarkomatoidní myofibroblastickou proliferací“, které mají identický histologický vzhled jako IMT, avšak absenci rearanže ALK genu. Pro de‑ finitivní charakterizaci těchto lézí tak jsou potřeba další studie. Neoplazie akcesorních žlázek uretry (karcinom z Littrého žlázek, karcinom z Cowperových žlázek, karcinom ze Skeneho žlázek) a tumory Müllerián‑ ského typu (světlobuněčný adneokarcinommočo‑ vého traktu a endometroidní karcinommočového traktu) zůstávají bez větších změn. ZÁVĚR U nádorů vývodných cest močových nová WHO klasifikace přinesla jen drobné změny. Pro kli‑ nickou praxi je pak důležité, že doporučené po‑ stupy EAU pro snazší implementaci výsledků histologického vyšetření do klinické praxe a pro adekvátní rozhodování o léčebném postupu u pacienta doporučují v rámci gradingu urote‑ liálního karcinomu uvádět kromě novější WHO klasifikace i klasifikaci výrazně starší (WHO z roku 1973) (18). LITERATURA 1. Tsuzuki T, Compérat E, Netto G, et al. Tumours of the urinary tract. In: WHO Classification of Tumours Editorial Board. Urinary and male genital tumours. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer WHO classification of tumours series, 5th ed.; vol. 8; 2022. 2. Kamoun A, de Reyniès A, Allory Y, et al. A Consensus Molecular Classification of Muscle‑invasive Bladder Cancer. Eur Urol. 2020; 77(4): 420–33. 3. Rosenthal D, Wojcik E, Kurtycz D. The Paris system for reporting urinary cytology. Switzerland: Springer; 2016. 4. Wojcik EM, Kurtycz DFI, Rosenthal DL. We’ll always have Paris The Paris System for Reporting Urinary Cytology 2022. J Am Soc Cytopathol. 2022; 11(2): 62–6. 5. Pitra T, Dikanová M, Hora M, et al. Porovnání výsledků invazivních vyšetření a močové cytologie: Zku‑ šenosti jednoho urologického centra po prvním roce užívání Pařížské klasifikace pro hodnocení močových cytologií. Ces Urol. 2018; 22(4): 275–84. 6. Amin MB, Comperat E, Epstein JI, et al. The Genitourinary Pathology Society Update on Classification and Grading of Flat and Papillary Urothelial Neoplasia With New Reporting Recommendations and App‑ roach to Lesions With Mixed and Early Patterns of Neoplasia. Adv Anat Pathol. 2021; 28(4): 179–95. 7. Compérat E, Amin MB, Epstein JI, et al. The Genitourinary Pathology Society Update on Classification of Variant Histologies, T1 Substaging, Molecular Taxonomy, and Immunotherapy and PD‑L1 Testing Impli‑ cations of Urothelial Cancers. Adv Anat Pathol. 2021; 28(4): 196–208. 8. Gutierrez CM, Alemozaffar M, Osunkoya AO. Invasive high‑grade urothelial carcinoma of the bladder, renal pelvis, ureter, and prostatic urethra arising in a background of urothelial carcinoma with an inverted growth pattern: a contemporary clinicopathological analysis of 91 cases. Hum Pathol. 2019; 92: 18–24. 9. Amin MB, Smith SC, Reuter VE, et al. Update for the practicing pathologist: The International Consul‑ tation On Urologic Disease‑European association of urology consultation on bladder cancer. Mod Pathol. 2015; 28(5): 612–30. 10. McKenney JK. Precursor lesions of the urinary bladder. Histopathology. 2019; 74(1): 68–76. 11. McKenney JK. Urothelial carcinoma in situ: diagnostic update. Pathology. 2021; 53(1): 86–95.
16 Ces Urol 2023; 27(1): 8 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 12. Parwani AV, Levi AW, Epstein JI, Ali SZ. Urinary bladder biopsy with denuded mucosa: denuding cystitis‑cytopathologic correlates. Diagn Cytopathol. 2004; 30(5): 297–300. 13. Sheldon CA, Clayman RV, Gonzalez R, Williams RD, Fraley EE. Malignant urachal lesions. J Urol. 1984; 131(1): 1–8. 14. Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C. TNM Classification of malignant tumours, 8th edition. Wiley‑Blackwell; 2016: 272. 15. Idrees MT, Alexander RE, Kum JB, Cheng L. The spectrum of histopathologic findings in vesical di‑ verticulum: implications for pathogenesis and staging. Hum Pathol. 2013; 44(7): 1223–32. 16. Lloyd R, Osamura R, Kloppel G, Rosai J. WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs (4th Edition). Lyon (France): International Agency for Research on Cancer (IARC); 2017. 17. Acosta AM, Demicco EG, Dal Cin P. Pseudosarcomatous myofibroblastic proliferations of the urinary bladder are neoplasms characterized by recurrent FN1-ALK fusions. Mod Pathol. 2021; 34(2): 469–77. 18. Babjuk M, Burger M, Compérat EM, et al. European Association of Urology Guidelines on Non‑muscle ‑invasive Bladder Cancer (TaT1 and Carcinoma In Situ) – 2019 Update. Eur Urol. 2019; 76(5): 639–57. VÝROČNÍ KONFERENCE ČUS ČLS JEP 11. – 13. ŘÍJNA 2023 VÝSTAVIŠTĚ ČESKÉ BUDĚJOVICE ANNUAL MEETING OF THE CZECH UROLOGICAL SOCIETY OCTOBER 11 – 13, 2023 EXHIBITION ČESKÉ BUDĚJOVICE Registrace: od 1. 4. 2023 Termín pro dodání abstrakt: 30. 6. 2023
17 Ces Urol 2023; 27(1): 17–28 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Algoritmus konzervativní léčby erektilní dysfunkce An algorithm of conservative erectile dysfunction treatment Tomáš Hradec, Libor Zámečník Urologická klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze Iscare Praha Došlo: 27. 12. 2022 Přijato: 15. 3. 2023 Korespondenční adresa: MUDr. Tomáš Hradec Urologická klinika VFN a 1. LF UK v Praze U Nemocnice 2 128 08 Praha e‑mail: tomas.hradec@vfn.cz Střet zájmů: Žádný. Prohlášení o podpoře: Projekt byl podpořen grantem MZ ČR – RVO VFN64165. ABSTRAKT Hradec T, Zámečník L. Algoritmus konzervativní léčby erektilní dysfunkce. Základem správné kauzální léčby erektilní dys‑ funkce (ED) je identifikace a úprava reverzibilních faktorů, korekce přidružených onemocnění způ‑ sobujících ED a úprava životního stylu. Ostatní konzervativní terapeutické metody v rukou urologa představují pouze symptomatickou léčbu. V pře‑ hledovém článku prezentujeme, jaké konzervativní léčebné metody máme v současnosti k dispozi‑ ci. Na trhu jsou k dispozici čtyři inhibitory fosfo‑ diesterázy 5 (PDE5i). V článku poukazujeme na roz‑ díly mezi jednotlivými PDE5i a na kritéria při výběru jednotlivých preparátů. Další metody léčby ED jsou aplikace rázové vlny nízké intenzity na topořivá těle‑ sa a intrauretrální aplikace prostaglandinu. Aplikace rázové vlny představuje slibnou metodu s relativně dlouhodobým účinkem. Velká heterogenita studií však neumožňuje kvalitní vyhodnocení této léčby. Intrauretrální aplikace prostaglandinu E1 je méně invazivní alternativou ke intrakavernózní aplikaci. Léčba je však také často výrazně méně efektivní. KLÍČOVÁ SLOVA Erektilní dysfunkce, konzervativní léčba, Inhibitory fosfodiesterázy 5, prostaglandin E1. SUMMARY Hradec T, Zámečník L. An algorithm of con‑ servative erectile dysfunction treatment. Identification of reversible factors, correction of associated diseases and lifestyle change is essential for effective causal treatment of erectile dysfunc‑ tion (ED). Other conservative treatment methods available are only symptomatic. We present cur‑ rently available methods in this review article. Four phosphodiesterase 5 inhibitors (PDE5i) are available on the market. The differences between PDE5i and criteria of choice are described in the article. Ap‑ plication of low intensity shockwaves on cavernous tissue and intraurethral application of prostaglan‑ din are other treatment modalities. Application of low intensity shock waves on the cavernous tissue is a very promising treatment option. Huge
18 Ces Urol 2023; 27(1): 17–28 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY heterogeneity in available studies does not allow to evaluate its effectiveness correctly. Intraurethral application of prostaglandin E1 is a less invasive alternative to intracavernous injection. This treat‑ ment is also significantly less effective. KEY WORDS Erectile dysfunction, conservative treatment, phos‑ phodiesterase 5 inhibitors, prostaglandin E1. ……… ÚVOD Pacienti s erektilní dysfunkcí (ED) přicházejí do uro‑ logické či andrologické ambulance s očekáváním, že jejich zdravotní problém dokážeme vyléčit. Léčba, kterou jim můžeme nabídnout, je však většinou jen symptomatická. Kauzální léčba je možná pouze u psychogenní ED, posttraumatické arteriogenní ED u mladých pacientů a ED z hormonálních příčin (1–3). Pokud chceme pacientovi nabídnout kau‑ zální léčbu, je nevyhnutelná správná identifikace rizikových faktorů a onemocnění, která mohou ED způsobovat (Tab. 1). Korekce nezdravého životního stylu s navýšením fyzické aktivity, redukce hmot‑ nosti, úprava chronické medikace a správná léčba přidružených onemocnění (např. diabetes mellitus, hypertenze, hypogonadismus) může vést k dlou‑ hodobému zlepšení erektilní funkce bez nutnosti dlouhodobého užívání léků na podporu erekce (4–9). Nejvýznamnější roli při identifikaci těchto rizi‑ kových faktorů hraje správně odebraná anamnéza. Při objektivnímvyšetření se zaměříme na přítomnost deformity penisu (m. Peyronie), poruchu vývoje zevního genitálu (epispadie, hypospadie, mikrope‑ nis), přítomnost závažné neléčené fimózy, prekance‑ rózy, či karcinomu penisu. Měli bychom se soustředit na možné příznaky hypogonadismu (např. gyneko‑ mastie a vyjádření sekundárních pohlavních znaků) a pomocí vyšetření per rectum vyloučit onemocnění prostaty. Nezbytnou součástí objektivního vyšetření u každého pacienta je také změření krevního tlaku. Z laboratorních vyšetření je u pacienta s ED vhodné zkontrolovat hladinu testosteronu, případně doplnit další odběry, jako ranní glykemii, hladinu glykované‑ ho hemoglobinu, lipidový profil, hladinu volného testosteronu a index volných androgenů. KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKO U PACIENTŮ S ED Porucha erekce se často vyskytuje u pacientů s ji‑ ným kardiovaskulárním onemocněním. Samotný výskyt ED u pacienta statisticky zvyšuje riziko infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a kar‑ diovaskulární mortality (10). Erektilní dysfunkce tedy může být časnou manifestací onemocnění koronárních tepen a periferních tepen. Poruchu erekce je proto potřeba vnímat jako potenciální varovné znamení a ne pouze jako změnu kvality života pacienta (11, 12). Před zahájením sympto‑ matické léčby ED je potřeba správně vyhodnotit kardiovaskulární riziko pacienta. Pohlavní styk je fyzicky náročná aktivita a může být pro pacienta nebezpečný. Stratifikace nemocných dle kardio‑ vaskulárního rizika na základě 2. a 3. Princeton‑ ského konsenzu je uvedená v tabulce 2. Podle této stratifikace je možné u pacienta s nízkým kardiovaskulárním rizikem bezpečně zahájit sym‑ ptomatickou léčbu ED. U pacienta se středním rizikem je vhodné posouzení kardiologem a pa‑ cient s vysokým kardiovaskulárním rizikem by se měl sexuální aktivity vyvarovat. LÉČBA EREKTILNÍ DYSFUNKCE Úprava životního stylu a správná korekce přidruže‑ ných onemocnění jsou nejdůležitější kroky v léčbě ED. Než se však jejich efekt projeví, nebo v přípa‑ dech, kdy ani jejich korekce nevede ke zlepšení ED, můžeme pacientům nabídnout léčbu symptoma‑ tickou. Guidelines Evropské urologické společnosti (EAU) pro rok 2022 přestavují nový algoritmus léčby ED. Tento již nerozděluje léčbu ED do třech linií dle invazivity. Byť nový algoritmus invazivitu a efektivitu léčby zohledňuje, doporučuje pacientovi nabídnout všechny léčebnémodality, tak aby si onmohl nejlé‑ pe vybrat léčbu, která mu vyhovuje (1).
19 Ces Urol 2023; 27(1): 17–28 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Perorální léčba inhibitory fosfodiesterázy 5 V současné době jsou k dispozici čtyři inhibitory fosfodiesterázy 5, které můžeme pacientům s erek‑ tilní dysfunkcí doporučit – sildenafil, vardenafil, avanafil a tadalafil. Sildenafil je na trhu od roku 1998 a byl vůbec prvním dostupným PDE5i. Pacienti jej mohou užívat před pohlavním stykem v dávce 25, 50 a 100 mg. Doporučená zahajovací dávka je 50 mg a tuto lze dále upravovat dle efektu léčby a výskytu Tab. 1. Reverzibilní rizikové faktory a známá onemocnění, které mohou způsobovat ED (upraveno dle EAU guidelines) (1) Tab. 1. Reversible risk factors and know co-morbidities which can cause erectile dysfunction (as per EAU guidelines) (1) Vaskulogenní erektilní dysfunkce Kouření Nedostatek fyzické aktivity Obezita Kardiovaskulární onemocnění (hypertenze, onemocnění koronárních tepen, periferní vaskulopatie) Metabolické onemocnění (např. diabetes mellitus, dyslipidemie, hyperhomocyteinemie) Neurogenní erektilní dysfunkce Centrální příčiny Degenerativní onemocnění (sclerosis multiplex, m. Parkinson) Poranění či onemocnění míchy Cévní mozková příhoda Nádory centrálního nervového systému Periferní příčiny Diabetes mellitus Chronické selhání ledvin, jater Polyneuropatie Operace nebo radioterapie v oblasti pánve a retroperitonea Anatomické a strukturální příčiny erektilní dysfunkce Hypospadie, epispadie, micropenis Fimóza Induratio penis plastica Karcinom penisu Hormonální erektilní dysfukce Diabetes mellitus, metabolický syndrom Hypogonadismus Hypertyreóza Hyper/Hypokortizolismus Panhypopituitarismus Léky navozená erektilní dysfunkce Antihypertenziva (thiazidová diuretika, betablokátory) Antidepresiva (SSRI, tricyklická antidepresiva) Antipsychotika Antiandrogeny Drogy (heroin, kokain, marihuana, metadon, anabolické steroidy, alkohol) Trauma Fraktura penisu Fraktura pánve
20 Ces Urol 2023; 27(1): 17–28 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Tab. 2. Stratifikace nemocných dle kardiovaskulárního rizika na základě 2. a 3. princetonského konsenzu – upraveno dle EAU guidelines (1) Tab. 2. Stratification of patients by cardiovascular risk factors based on 2nd and 3rd Princenton consensus – as per EAU guidelines (1) Nízké riziko Střední riziko Vysoké riziko Asymptomaticky pacient < 3 rizikové faktory onemocnění koronárních tepen (kromě pohlaví) ≥ 3 rizikové faktory onemocnění koronárních tepen (kromě pohlaví) Vysokorizikové arytmie Mírná stabilní angina pectoris (AP) (vyšetřen a léčen) Středně závažná, stabilní AP Nestabilní nebo rekurentní AP Po nekomplikovaném infarktu myokardu (IM) Recentní IM (> 2, < 6 tydnů) Recentní IM (< 2 tydny) Porucha funkce levé komory, kongestivní kardiální selhání (NYHA I nebo II) Porucha funkce levé komory, kongestivní kardiální selhání (NYHA III) Porucha funkce levé komory, kongestivní kardiální selhání (NYHA IV) Po úspěšné revaskularizaci koronárních tepen Non-kardiální následky aterosklerózy (CMP, onemocnění periferních cév) Kardiomyopatie Korigovaná hypertenze Nekorigovaná hypertenze Mírná chlopenní vada Střední až závažná chlopenní vada Pacient s poruchou erekce Zdravotní a psychosociální anamnéza (s využitím validovaných dotazníků) Cílené objektivní vyšetření Laboratorní vyšetření Vyšetření glykemie a lipidového profilu Testosteron, volný testosteron, index volných androgenů – FAI a SHBG Identifikace dalších sexuálních problé‑ mů kromě ED Identifikace zná‑ mých příčin ED Identifikace rever‑ zibilních rizikových faktorů Vyhodnocení psychosociálního stavu pacienta Deformity penisu Onemocnění prostaty Znaky hypogonadismu Stav kardiovasku‑ lárního a nervové‑ ho systému Obr. 1. Algoritmus vyšetření pacienta s erektilní dysfunkcí – upraveno dle EAU guidelines (1) Fig. 1. An algorithm of diagnostic evaluation in patients with ED – as per EAU guidelines (1)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=