�ESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY � 4 / 2017

303 Ces Urol 2017; 21(4): 299�304 KAZUISTIKA 28% sv�tlobun��ných (17,6% papilárních a 16,9% chromofóbních) renálních karcinom� diagnostiko- váno ve stadiu III a IV (T3-4, N+, M+) � vzhledem k 80-90% zastoupení sv�tlobun��ného renálního karcinomu v rámci karcinom� ledvin se v�t�ina publikovaných dat a doporu�ených postup� týká práv� této nozologické entity (1). Sv�tlobun��ný renální karcinom metastazuje, a to nez�ídka i více ne� deset let po radikální lé�b� primárního tumoru, nej�ast�ji do lymfatických uz- lin, plic, jater, nadledvin, mozku (nádory ledvin jsou po nádorech plic a prsu t�etím nej�ast�j�ím zdro- jem mozkových metastáz) (3) a kostí, ale posti�en m��e být prakticky kterýkoli orgán � z vzácných lokalit uve�me nap�. slinivku b�i�ní (4), mo�ový m�chý� (5), dáse� (6) �i �títnou �lázu (7). Je-li histopatologicky prokázána extrarenální p�ítomnost sv�tlobun��ného karcinomu, je nutné pátrat po mo�ném primárním tumoru v ledvinách, kde je také nej�ast�ji prokázán. Sv�tlobun��ný karcinom m��e v�ak vzácn� vzniknout primárn� extrarenáln� � v literatu�e je popsáno více tako- vých p�ípad�, nap�. primární sv�tlobun��ný renální karcinommezenchymálního embryonálního zbyt- ku imitující tumor nadledviny (8), primární sv�tlo- bun��ný karcinom jazyka u pacientky sedm let po nefrektomii pro imunohistochemicky odli�ný sv�tlobun��ný renální karcinom (9), dále primární sv�tlobun��ný adenokarcinom �títné �lázy vznik- lý transformací p�vodn� folikulárního karcinomu (10) a kone�n� primární sv�tlobun��ný karcinom plic s kostními metastázami (11) � v tomto p�ípad� je v�ak nutné odli�ovat od v�t�inou benigního sv�tlobun��ného �sugar� tumoru pocházejícího z perivaskulárních epiteloidních bun�k, jen� je blízce p�íbuzný nap�. s angiomyolipomem (12). Pro úplnost uve�me, �e je mo�né se setkat i se sv�tlobun��ným sarkomem m�kkých tkání (d�íve známý jako maligní melanom m�kkých tkání) (13) a sv�tlobun��ným sarkomem ledvin vyskytujícím se p�edev�ím u pediatrické populace (14). Vzhledem k tomu, �e v ka�dé ledvin� byl proká- zán karcinom s rozdílným gradingem, pova�ujeme námi popisovaný p�ípad za pluricentrický výskyt a nikoli za synchronní metastázu v kontralaterální ledvin�. Riziko rozvoje synchronního i metachronního metastatického posti�ení u renálního karcinomu T1a je nízké, r�znými autory udáváno v rozmezí 1,1% (15) a� 8% (16), p�i�em� je patrný r�st rizika s velikostí tumoru (OR 1,25 na ka�dý cm velikosti) (16), jako negativní prognostický faktor byl v jedné studii ozna�en diabetes mellitus (15). P�ítomnost von Hippelova-Lindauova syndromu není asociována se zvý�eným rizikem oproti b�né populaci (16). Od prvního CT po levostrannou nefroureterek- tomii v po�adí druhého sv�tlobun��ného renálního karcinomu s paradoxn�mén� p�íznivýmgradingem uplynul více ne� jeden rok, p�esto na �ádném z vy- �et�ení nebyla prokázána progrese velikosti lo�isek ani rozvoj lymfadenopatie �i dal�ích metastáz. Malá lo�iska (SRM � small renal masses) je mo�- né u vybraných pacient� (vysoký v�k, záva�né komorbidity) dle Doporu�ených postup� Evropské urologické spole�nosti sledovat (active surveillan- ce) a aktivní lé�ba bude zahájena a� s progresí jejich velikosti. Jeliko� je v�ak v rámci stagingu re- nálních karcinom� scintigrafie skeletu indikována pouze v p�ípad� klinické suspekce na p�ítomnost kostních metastáz (CT mozku také není v rutinním diagnostickém postupu) (1), m��e dojít k poddia- gnostikování zmín�ných lézí, nebo� jsou myln� pova�ovány za lokalizovaná onemocn�ní. Urology a onkology �asto diskutovaná cyto- reduk�ní nefrektomie metastatického karcinomu ledviny je u v�t�iny pacient� paliativním zákrokem pomáhajícímulevit od lokálních p�íznak� (nap�. kon- zervativn� ne�e�itelná makrohematurie). Byl v�ak prokázán benefit v celkovémp�e�ití u pacient� pod- stoupiv�ích cytoreduk�ní nefrektomii následovanou imunoterapií ve srovnání se samostatn� aplikovanou imunoterapií (LE: 1a). Pro biologickou lé�bu cílený- mi preparáty jsou k dispozici pouze retrospektivní studie, ale i v tomto p�ípad� je u pacient� s dobrým performance status pozorován benefit v celkovém p�e�ití a mo�nost odlo�ení zahájení systémové tera- pie po provedení cytoreduk�ní nefrektomie s resekcí solitárních metastáz (LE: 3) (1). A�koli je renální karcinom radiorezistentní, je prokázán benefit paliativní radioterapie kostních �i mozkových metastáz, a to i po jejich chirurgickém odstran�ní (17).