�ESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY � 1 / 2018

49 Ces Urol 2018; 22(1): 48�51 KAZUISTIKA ��� ÚVOD Spontánní krvácení do retroperitonea netrauma- tického p�vodu jako tzv. Wunderlich�v syndrom pat�í mezi raritní akutní urologické stavy. Typické pro tento syndrom je bolest bedra, hmatná rezi- stence boku, hypovolémie a� �ok. Za �astý zdroj krvácení bývá ozna�ován angiomyolipom ledvin, vzácn�ji potom karcinom. Mezi jiné p�í�iny krvácení tzv. non-neoplastické mohou pat�it aneuryzma arterie renalis, polyarteritis nodosa, arteriovenózní malformace, cysty. Hlavní rizikové faktory pro vznik krvácení zahrnují velikost tumoru, grade angiogen- ní komponenty a p�ítomnost tuberózní sklerózy (1). V�t�í riziko spontánní ruptury angiomyolipomu a následného krvácení je popisováno v období t�hotenství (2). V takovém p�ípad� je doporu�ován císa�ský �ez a nefrektomie v jedné dob� (3). Chang upozor�uje na vy��í výskyt krvácení do retroperito- nea u pacient� na perorální antikoagula�ní lé�b� a u dialyzovaných (4). U pacient� se spontánním krvácením do retroperitonea pak doporu�uje Ken- dall radikální nefrektomii, pokud nejde o komplikaci antikoagula�ní lé�by, vaskulitidu nebo trauma, ne- bo� v 50�70 % je ledvina posti�ena karcinomem (5). V p�ípad� známé nemaligní etiologie jsou mo�né i nefron sparing výkony jako selektivní embolizace, resekce, enukleace tumoru, radiofrekven�ní ablace, kryoterapie (6). KAZUISTIKA Pacient, 38 let, byl p�ivezen rychlou záchrannou slu�bou (RZP) na urgentní p�íjem chirurgie pro kru- té bolesti levé poloviny b�icha. Nezvracel, mo�il bez obtí�í, hematurii nem�l, teploty a trauma negoval. B�hem transportu do nemocnice byl aplikován intravenózn� Fentanyl 100 µg, ale jen s p�echod- ným efektem. V anamnéze nem�l �ádné operace. Asi p�ed t�emi lety trp�l intenzivní bolestí hlavy, která následn� vymizela. P�ed rokem byl vy�et- �en praktickým léka�em pro hypertenzi s nálezem systolického tlaku okolo 160 torr. Op�t se objevi- ly záchvatovité bolesti hlavy s tachykardií a tlaky na hrudi, proto provedeno CT mozku, rtg páte�e a ergometrie s normálními nálezy. Kardiologem vy�et�en nebyl a nadále byl bez trvalé medikace. P�i p�íjezdu na ambulanci byl pacient schvácený bolestí, bledý, krevní tlak byl 150/90 torr, puls 92/ min. Bylo provedeno sonografického vy�et�ení s nálezem lemu tekutiny okolo levé ledviny, jinak byl terén nep�ehledný, proto indikováno urgentní CT vy�et�ení. P�i vy�et�ení na CT do�lo k rozvoji hypotenze s poklesem tlaku 90/60 torr a pulzové alteraci 110/min, objevila se i p�echodná alterace v�domí. Na nativním CT byl verifikován objemný hematom retroperitonea 20x15x10 cm p�ed levou ledvinou, neoddiferencovatelný od sleziny, zasa- hující za pankreas a �aludek. Jako zdroj krvácení byla zva�ována ledvina nebo slezina (obrázek 1). Na míst� byl slou�ící urolog, který s ohledem na progresi klinického stavu a rozvoj hemoragického �oku indikoval urgentní opera�ní revizi, CT s kon- trastní látkou s ohledem na stav pacienta ji� pro- vedeno nebylo. Na opera�ním sále byla provedena laparotomie ze subkostálního �ezu s nálezem hemoragického transudátu v dutin� b�i�ní, dále objemný hematom retroperitonea vlevo a prokrvácené záv�sy tlustého st�eva. Laterokolicky bylo otev�eno retroperitone- um, kde se nacházelo velké mno�ství koagul, mezi kterými i suspektní tumorózní hmoty. Dále bylo patrno masivní �erstvé krvácení od horního pólu ledviny, kde nález rozpadlé expanze s kapsulou ulo�enou v oblasti od hilu ledviny a� k nadledvin�. Etiologie a zdroj krvácení byl nejasný. Ur�it, zda se jedná primárn� o lo�isko ledviny �i nadledviny, bylo problematické. Pro bezpe�né o�et�ení krvácení a mo�ný p�ístup k expanzi byla provedena nejprve nefrektomie s následnou levostrannou adrenalek­ tomií a nakonec kompletní odstran�ní tumoróz- ního lo�iska, které fixováno kapsulou k ledvin�, nadledvin� a� aort�. Následná revize opera�ního pole ji� neprokázala dal�í zdroj aktivního krvácení. Vstupní bedside hemoglobin byl p�ed za�átkem výkonu dle anestezie 38 g/l, kdy celkem byla po- dána 12 x erymasa, 9 x plazma a 4 g fibrinogenu. Opera�ní výkon i poopera�ní období prob�hly