ÈESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 1 / 2018

64 Ces Urol 2018; 22(1): 59–65 KAZUISTIKA v dùsledku aplikace inzulinu použita s úspìchem scintigrafie po podání erytrocytù znaèených 99m Tc po pøedchozím negativním angiografickém nálezu (16). Punkce hematomu pro jeho obtížnou aspiraci, riziko bakteriální infekce a v neposlední øadì pro riziko iatrogenní støevní perforace není obecnì doporuèována. Extraperitoneální perforace moèového mìchý- øe bývají tradiènì øešeny konzervativnì pøi zavede- ném permanentnímmoèovém katétru, chirurgická revize bývá indikována pouze v pøípadì velkých perforací se vznikem symptomatické extravezikál- ní kolekce (17). Aèkoli je v našem pøípadì situace opaèná, tedy že extravezikální kolekce zpùsobila perforaci mìchýøe (nelze vylouèit podíl tlaku hrotu zavedeného permanentního moèového katétru na stìnu hematomem defigurovaného mìchýøe), je jistì na místì revize se suturou stìny orgánu, byla-li by pacientka výkonu únosná. Dalšími precipitující- mi faktory mohou být tamponáda, iradiace orgánù malé pánve nebo zeslabení stìny moèového mì- chýøe související napø. se stresovou inkontinencí moèi èi defekty pánevního dna (urologùm dùvìrnì známé „papírové“ mìchýøe pøi transuretrálních resekcích tumorù moèového mìchýøe). Jasný dùvod, proè došlo ke spontánní obnovì diurézy po jednorázové dialýze, je spíše akademic- kou otázkou, ale lze pøedpokládat kromì úpravy prerenálních faktorù pøi komplexní terapii recidivy septického stavu také zmìnu pomìrù v malé pánvi již pøi minimální organizaci objemného hematomu. Pøi sepsi dochází vždy k alteraci koagulaèního systému zánìtlivými mediátory ve smyslu hyper- koagulaèního stavu projevující se tvorbou mikro- trombù s rozvojemmultiorgánové dysfunkce èi až fulminantní purpury. Spotøebováním koagulaèních faktorù v rámci konzumpèní koagulopatie mùže dojít až k rozvoji disseminované intravaskulární koagulace (DIC) se všemi jejími dùsledky (18). Warfarin, který naše pacientka v dobì rozvoje hematomu užívala, je notoricky známý pro bohaté lékové interakce, které pøi polypragmázii nemalé èásti uživatelù (v pøípadì naší pacientky celkem více než dvacet pìt preparátù bìhem uvedené hospitalizace) jsou prakticky nedohledatelné. Zmiò- me však, že Warfarin je racemickou smìsí dvou optických enantiomerù, z nichž každý má rozdílnou antikoagulaèní schopnost (19) a jejichž pomìr se èasto výraznì liší mezi jednotlivými šaržemi, což mùže být pøíèinou náhlého výkyvu hodnot INR u chronicky léèených pacientù se stabilní medikací. Pro zajímavost uveïme, že nechvalnì proslulý tha- lidomid (Contergan®), jenž se používal do zaèátku 60. let 20. století na tìhotenskou nevolnost, je také smìsí dvou optických enantiomerù, z nichž jeden má skuteènì úèinky proti nevolnosti, avšak druhý je (z neznámých dùvodù pouze u èlovìka a nikoli u modelových laboratorních živoèichù) silným te- ratogenem. V dùsledku tzv. thalidomidové aféry musí být novì registrované léèivé pøípravky pøesnì definovány ve smyslu optické aktivity (20) – jinými slovy dnes by z tohoto dùvodu warfarin nemìl šanci projít registraèním øízením. ZÁVÌR Krvácení do pochvy pøímého bøišního svalu je pro své nespecifické pøíznaky èasto poddiagnostiko- vanou pøíèinou bolestí bøicha. Aèkoli prùbìh bývá vìtšinou autolimitující, objemné hematomy ohro- žující nemocného na životì nemusí být výjimkou. LITERATURA 1. Klingler PJ, Wetscher G, Glaser K, et al. The use of ultrasound to differentiate rectus sheath hematoma from other acute abdominal disorders. Surg Endosc. 1999; 13(11): 1129–1134. 2. Rectus Sheath Hematoma: Background, Pathophysiology, Epidemiology [Internet]. 2017 [citován 23. prosinec 2017]. Dostupné z: https://reference.medscape.com/article/776871-overview 3. Kobayashi S. Hematoma in the space of Retzius. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2006; 61(6): 1556.