ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 4 / 2018

239 Ces Urol 2018; 22(4): 238–241 VIDEO Úvod: Autoři prezentují svoje zkušenosti s ro‑ boticky asistovanou pyeloplastikou (RAP). Zkuše‑ nosti s laparoskopickou pyeloplastikou získáváme od r. 2005. RAP je ve srovnání s touto metodou spo‑ jena dle našich zkušeností s několika subjektivními výhodami. Jedná se jednak o 3D obraz a hlavně lepší pohyblivost pracovních nástrojů, což velmi usnadňuje zejména rekonstrukční fázi operace. Materiál: Od března 2014 do srpna 2018 jsme na našempracovišti provedli 50 RAP. Dodubna 2018 jsme pomocí robotického systému II. generaceDaVinci® S™ provedli 47 RAP, nyní pracujeme se systémem IV. ge‑ neraceDaVinci® Xi™. Používáme standardně transperi‑ toneální přístup za použití 4–5 trokarů, kdy u pacienta ležícího na boku nejprve vypreparujeme vstup pro kamerový trokar (tzv. open access), kameru používá‑ me s 30° optikou, tlak kapnoperitoena je standardních 12mmHg. Pro nový robotický systémpoužíváme tři pracovní nástroje (celkem tedy 4 x 8mm trokar) a je‑ den 12mmasistenční trokar. Přístup k ledvině je zvo‑ lenperoperačně buďto transperitoneální s uvolněním colon v Toldtově linii, nebo transmezokolický. Vypre‑ parujeme proximální močovod až k ledvině, uvolníme ledvinnou pánvičku a provádíme tzv. „dismembered pyeloplasty“ dle Hynes‑Andersona. Ta spočívá v pře‑ rušení močovodu v pelvi‑ureterální junkci (PUJ). Dle konkrétního nálezu můžeme resekovat stenotický úsek močovodu, nebo při nálezu křížící cévy močo‑ vod transponovat ventrálně od ní. Pánvičkamůže být při výrazné hydronefróze zresekována. Rekonstrukci jsme nejprve provadeli dvema pletenymi stehy 5–0, pote jsme vsak presli na monofilamentni steh 6–0 (Monocryl™). Tentomá několik výborných vlastnosti: při rekonstrukci se netřepí, snadno se dotahuje a ma relativne kratkou dobu vstrebatelnosti (do 28 dni). U všech pacientů zavádíme peroperačně DJ stent (pokud již nebyl zaveden dříve, tzv. „prestenting“) a ponecháváme jej v průměru čtyři týdny. Redonův drén vždy nezavádíme (princip časné rekonvalescen‑ ce, tzv. ERAS). Vhodnýmůže být např. při resekci velké pánvičky nebo výrazných pozánětlivých změnách v okolí ledviny a močovodu. Močový katétr je pone‑ chán obvykle pět dní. Během výkonu je používaná zvyklá (celková) anestezie a pooperační analgezie. Po operaci jsou pacienti kontrolováni pomocí ultrazvuku ledvin (UZ) za dva a devět měsíců po operaci, za rok je provedena dynamická scintigrafie. Další kontroly provádíme v 6–12měsíčních intervalech pomocí UZ. Popis prezentovaného výkonu: Jedná se o 29letou ženu vyšetřovanou pro pravostranné nefralgie. Dle CT se jedná o primární hydronefrózu bez konkrementu s výrazně opožděným vylučová‑ ním kontrastní látky ve vylučovací fázi. Statická scin‑ tigrafie ledvin, provedená pro podezření z výrazné hypofunkce ukazuje 47% relativní funkci pravé ledvi‑ ny. Pacientce byl pro bolesti předoperačně zaveden DJ stent. RAP byla provedena transmezokolicky, peroperaně byly nalezeny křižující akcesorní cévy, pánvička nebyla resekována. Močovod byl transpo‑ nován ventrálně, rekonstrukce byla provedena 6–0 monofilamentím vláknem a na dobu čtyř týdnů byl zaveden DJ stent. Konzolový čas byl 93minut. Nevy‑ skytly se žádné peri- ani postoperační komplikace. Vysledky: Průměrný věk pacientu byl 50 let (median 31, rozmezi 12–73). V 50 % případu se jednalo o ženy a u 58 % případu se jednalo o pra‑ vostrannou pyeloplastiku. Předoperační zavedení stentu bylo provedeno u 38 % (19/50) pacientů U 70 % pacientu byly predoperacne přtomne bolesti, u 14 % rekurentni mocove infekce a 16 % bylo bez vyznamnych klinickych projevu (ovsem se scintigraficky prokazanou vyznamnou obstruk‑ ci ci alteraci funkce ledviny). Prumerný konzolový čas byl 88 min. (36–153 min.). Krevni ztraty byly ve vsech přpadech zcela zanedbatelné Krizujici ceva byla zjistena u 66 % pacientů V teto sestave se nevyskytly ždne intraoperacni komplikace. Pooperacni komplikace se vyskytly u čtyř paci‑ entů Ve trech přpadech Clavien II komplikace (nove fibrilace sini, extrapyramidove příznaky po podáni Deganu u mladého pacienta a krváceni pri antiagregacni lébe s nutnosti transfuzi). V jed‑ nom přpade se jednalo o komplikaci Clavien IIIb (nutnost operační revize pro krvácení z vpichu po trokaru). Průměrná doba sledováni pacientu byla 15,3 mesicu (ultrazvukové vyšetření ledvin za dva měsíce a za devět měsíců, dynamická scintigrafie za rok od operace, dále sledování po‑ mocí ultrazvuku každých 6–12 měsíců). Úspěna pyeloplastika (vymizeni symptomu, zlepšení funk‑ ce, tedy stavy, kdy nebyla nutná reoperace) byla zaznamenána u 98 % pacientů