ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 4 / 2018

252 Ces Urol 2018; 22(4): 251–256 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK ÚVOD Transuretrální resekce (TUR) je základem léčby svalovinu neinfiltrujících forem nádorů močového měchýře. Za cíl si TUR klade kompletně odstranit nádorové tkáně z měchýře a stanovit přesnou dia‑ gnózu, díky níž lze zvolit odpovídající postup léčby. Kvalita TUR se na různých pracovištích může lišit a záleží na zkušenostech operatéra a rozsahu vý‑ ukového programu pro rezidenty (1, 2). U některých nádorů se středním rizikem a nádorů s nízkým rizi‑ kem dostačuje jako adjuvantní léčba jednorázová pooperační instilace chemoterapeutika (3). Paci‑ entům s nádory se středním a vysokým rizikem je indikována ambulantní intravezikální chemoterapie (CHT), respektive BCG instilace, která je v prevenci recidiv efektivnější (4). Karcinom in situ (CIS) není možné vyléčit pomocí samotné TUR a instilace BCG je plně indikována (5). Pro pacienty recidivující po intravezikální chemoterapii může být přínosem opět instilace BCG (6). Pacienti s velmi rizikovým kar‑ cinomem, kteří recidivují po BCG léčbě, tvoří pro‑ blematickou skupinu. Specifickou skupinu vytváří také BCG refrakterní karcinomy. Pro léčbu těchto pacientů jedinou onkologicky bezpečnou alter‑ nativu představuje radikální cystektomie, ovšem ne každý pacient je ochoten ji podstoupit. Tento výkon navíc vykazuje relativně vysokou morbiditu a nezanedbatelnou mortalitu. Již několik let je v ČR omezená dostupnost BCG vakcíny. Instilace BCG je v poměru k intravezikální chemoterapii doprová‑ zena častější toxicitou (7). Výše uvedené důvody stáčejí pozornost k alternativním měchýř šetřícím léčebným postupům, zejména intravezikální che‑ moterapii s využitím tepelné energie. CHEMOHYPERTERMIE SYNERGO Princip U pacientů po selhání BCG, kteří nejsou kandi‑ dáty k radikální cystektomii, je nově uvedeno pou‑ žití měchýř šetřících postupů v doporučeních EAU 2017 (stupeň doporučení C) (8). Toto doporučení stojí především na studiích s intravezikální chemo‑ hypertermií (CH‑HT) používající systém Synergo. Tato technologie je známá již roky, nicméně širší klinické zkušenosti získalo zatím jen několik pra‑ covišť. Chemohypertermie Synergo se zakládá na působení tří faktorů zároveň, a to radiofrekvenční energie = mikrovlnné záření (RF), hypertermie (HT) a CHT. Při klasické „studené“ intravezikální chemo‑ terapii dochází pouze k pasivní difuzi molekul che‑ moterapeutika do buněk urotelu. Zefektivnění lze dosáhnout např. omezením příjmu tekutin v den instilace nebo alkalizací moči, což účinnou látku stabilizuje. Oproti tomu během mikrovlnné hy‑ pertermie dochází v nádorových buňkách ke spe‑ cifickým změnám, které několikanásobně zvyšují protinádorový efekt. Tvoří se mikropóry v buněčné membráně = zvýšené vychytávání chemofarmaka, dochází ke zvýšení mobility léčiva = aktivní difuze do buněk a k ohřevu tkání = vazodilatace = lepší průnik účinné látky do stěny měchýře a uvolnění nádorových buněk ze spojů (9). V experimentálních studiích bylo prokázáno, že samotné RF má zásadní biologický efekt na nádorové buňky. Při porovnání RF a konvenční HT působící na nádorovou a nená‑ dorovou tkáň pouze RF snížila proliferační aktivitu v nádorových buňkách, dále v nich RF ve větší míře ovlivnila mitochondriální aktivitu než HT a na rozdíl od HT byla expozice RF následována zmnožením autofagozomů v cytoplazmě (10). Podstatné je to, že efekt RF byl zanedbatelný v nenádorových buňkách. V systému Synergo je zabudovaný vlastní počítač a software (Obr. 1). Je v principu složen z jednotky vytvářející energii a ze systému, který recirkuluje tekutinu s chemoterapeutikem přes močový měchýř pacienta. Systém zahrnuje RF ge‑ nerátor dodávající RF energii o kmitočtu 915 MHz, recirkulační jednotku, mikroprocesor a software (11). Ovládá se pomocí dotykové obrazovky, na níž se po celou dobu zobrazují všechny aktuální parame‑ try. Množství energie dodávané do stěny měchýře a rychlost recirkulace lze dle aktuální teploty v tká‑ ních průběžně měnit. Při překročení kritické teploty se RF automaticky vypne, nikoli však recirkulační systém, které obsah měchýře kontinuálně chladí. Speciální katétr obsahuje několik sond, jež se po zavedení do měchýře rozvinou a měří aktuální tep‑ lotu na několika místech včetně prostatické uretry.