ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 4 / 2018

254 Ces Urol 2018; 22(4): 251–256 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK rizikem do ramen se „studenou“ instilací MMC a CH‑HT (12). Při sledování 24 měsíců byl prokázán jednoznačný benefit CH‑HT ve smyslu délky přežití bez recidivy a pravděpodobnosti výskytu recidivy. Toxicita byla významně vyšší u pacientů v rameni s hypertermií. Tyto výsledky byly potvrzeny stejný‑ mi autory i při desetiletém sledování, navíc se 86 % pacientů vyhnulo cystektomii pro vysoce rizikový nádor bez invaze detruzoru (13). V druhé prospek‑ tivní multicentrické randomizované nezaslepené studii Arends porovnával CH‑HT a BCG u 190 pa‑ cientů s nádory středního a vysokého rizika (14). Pacienti byli randomizováni do ramene s CH‑HT (šesti týdenních a dalších šest udržovacích instilací) a do ramene s BCG imunoterapií (Moralesovo sché‑ ma s udržovací léčbou do 12. měsíce). Primárním cílem studie bylo přežití bez recidivy v intention‑to‑treat a per‑protocol analýze, minimální doba sledování byla 24 měsíců. Přežití bez recidivy ve skupině s CH‑HT bylo 78,1 % a ve skupině s BCG 64,8 % (p = 0,08), nicméně v per‑protocol analýze bylo dosaženo signifikantního rozdílu ve prospěch CH‑HT (p = 0,02). Míra progrese byla < 2 % v obou skupinách a vedlejší nežádoucí účinky byly srovna‑ telné. Limitací studie bylo její předčasné uzavření a nedostatečná statistická síla. V systematické metaanalýze bylo zhodnoceno celkem 22 relevantních studií srovnávajících CH‑HT a konvenční intravezikální chemoterapii s MMC (15). Primární cíl byl čas do recidivy a sekundární cíle čas do progrese, míra zachování měchýře a nežádoucí vedlejší účinky léčby. Recidiva se vyskytla u méně pacientů s CH‑HT než s CHT (o 59 %). Vzhledem k relativně krátkému sledování (méně než pět let) nebylo možno objektivně zhodnotit čas do recidivy a progrese. Celková míra zachování měchýře byla po CH‑HT 87,6 %, což je více než u pacientů po CHT, nicméně validní srovnávací studie není dostupná. Vedlejší nežádoucí účinky byly u CH‑HC častější než u CHT, nicméně nevýznamně. Nejčastějšími komplikacemi byly spazmy měchýře a cystalgie (21,6 % resp. 17,5 %). Kožní alergie se objevila u 7,5 % pacientů, což je incidence srovnatelná se klasic‑ kou intravezikální CHT. V jiné retrospektivní studii autoři uváděli jako bezprostřední komplikace po instilaci opět spazmy měchýře (23,8 %), dysurie (12,1 %), bolest (10,9 %), hematurii (2 %) a inkonti‑ nenci (1,6 %) (16). Tyto potíže byly hodnoceny jako mírné a přechodné. Alergická kožní reakce byla zaznamenána u 11,8 % pacientů, striktura uretry u jednoho pacienta, a u dalšího pacienta si těžké symptomy dolních močových cest vyžádaly radi‑ kální cystektomii. INTRAVEZIKÁLNÍ TERMOTERAPIE Intravezikální termoterapie spočívá v kontinu‑ álním ohřevu roztoku chemofarmaka a jeho recir‑ kulaci přes močový měchýř. Udržovaná teplota je konstantní u každého pacienta bez rozdílu (dostup‑ né na www.combat‑medical.com). V současnosti jsou v ČR dostupné minimálně dva systémy, a to Pelvix TT (společnost Archie Samuel) a Combat BRS (společnost Combat Medical). Systém Combat funguje na principu HIVEC (Hyperthermic Intra‑VEsical Chemotherapy) a v prodeji je od roku 2014. Patentovány jsou dva systémy Combat, a to intra‑ vezikální a intraperitoneální termoterapie. Jedná se o uzavřený, suchý, zevní systém, který ohřívá roztok chemoterapeutika a za stálého tlaku jej recirkuluje přes močový měchýř. Systém udržuje konstantní teplotu 43 °C, recirkulace probíhá rychlostí 200 ml/ min. přes trojcestný katétr. Výměnný set („single use“) se skládá z aluminiového výměníku tepla, teplotní sondy, hadic a trojcestného silikonového katétru o kalibru 16 F. Na konci každé instilace je obsah měchýře a celého setu vypuštěn přímo do sběrného sáčku, což minimalizuje kontakt obsluhy a pacienta s chemoterapeutikem (Obr. 2). Základní metodologický rozdíl proti CH‑HT je absence RF (a tedy jejího biologického efektu na nádorové buňky) a aplikace totožné teploty u každého paci‑ enta intravezikálně, čímž se v závislosti na prokrvení, síle stěny měchýře, přítomnosti jizev po TUR apod., dostává k buňkám rozdílná tepelná energie pou‑ hým vedením. U CH‑HT dostává každý pacient individuálně určitou dávku RF a teplota ve stěně měchýře je udržována konstantní (obsah měchýře je na rozdíl od HT chlazen). Výhodou konvenční HT je naopak jednoduchost, cena a menší nároky na personál a obsluhu.