ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 2 / 2019

110 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Ces Urol 2019; 23(2): 101–113 substrátempro bakteriální kolonizaci a infekci, jednak může zahuštěný hlen sloužit jako krystalizační jádro pro apozici a růst konkrementu. Kromě použití de‑ mukózovaných střevních segmentů zatímneexistuje metoda, jak hlenoprodukci střevní sliznice významněji omezit. Řada autorů alespoň doporučuje pravidelné irigace rezervoáru. Očekávatelně lepší výsledky jsou referovány při režimu denních výplachů většími ob‑ jemy (≥ 240ml), které jsou spojeny s 10–15% rizikem recidivy cystolitiázy během deseti let (39). Obecná shoda v doporučení však neexistuje. Kompletní evakuace nejenom hlenu, ale i moči, je dalším významným faktorem v patofyziologii vzniku cystolitiázy. Kromě samotné spolupráce pa‑ cienta při intermitentní katetrizaci, která je klíčová, je nutné dosáhnout pokud možno kompletního vyprázdnění rezervoáru. To závisí i na způsobu, kudy je katetrizace prováděna. Kraniálně uložené stoma (Mitrofanoff, Monti) je spojeno s vyššími re‑ zidui a s vyšším výskytem litiázy než katetrizace per uretram: 6 vs. 21 % (44). Nejúčinnější je z hlediska prevence vzniku cystolitiázy pravidelná katetrizace za adekvátních hygienických podmínek, dosta‑ tečný příjem tekutin a pravidelné výplachy mo‑ čového měchýře (45). Z hlediska omezení výskytu infekce není prokázáno, že pravidelné podávání antibiotické profylaxe toto riziko snižuje. Existuje však shoda v tom, že klinicky manifestní infekce je třeba adekvátně léčit (25). Jestliže již dojde ke vzniku konkrementů, je třeba je dříve či později odstranit. V klinické praxi je používána celá řada metod a postupů. Vzhle‑ dem tomu, že recidivita onemocnění je poměrně vysoká, preferujeme mininvazivní řešení. Čemu bychom se měli určitě vyhnout, je použití LERV (li‑ totrypse extrakorporální rázovou vlnou). Důvodem je obtížná eliminace vzniklých fragmentů. Nabalují se na hlen uvnitř rezervoáru a mají tendenci lnout k slizničnímu povrchu augmentovaného měchýře. Jsou tak základem nové apozice solidních materiálů a podkladem časné recidivy této litiázy. Riziko vzniku malignity Patří mezi nejobávanější dlouhodobé komplikace augmentacemočovéhoměchýře. Jednoznačně roste v čase a je uváděno v širokém rozmezí 0,6–2,8 % v průběhu 13–21letého sledování, respektive až 4,5 % během 28 let (46). Histologicky se většinou jedná o adenokarcinomy, které tvoří 52–75% těchto nádo‑ rů. Uroteliální karcinomy pak představují menšinu, 25–48% (47, 48). Proces vzniku nádorové transforma‑ ce epitelu v augmentovaném měchýři není přesně znám. Nejspíše se jedná omultifaktoriální proces, kde hrají roli prvky chronického zánětu, metabolických odchylek, vrozených změn ve sliznici u některých vad (extrofiemočovéhoměchýře) a toxického efektu bakteriálních produktů (např. nitrosaminy). Rizikovým faktorem je nepochybně vzájemnémísení moči a sto‑ lice jako v případě sigma‑rectum pouch. Některými autory uváděné vyšší riziko spojené s použitím kolo‑ nických segmentů je sporné. Výskyt na úrovni nece‑ lých 5 % odpovídá riziku karcinomu tlustého střeva v ostatní populaci, tedy 5–6% (46). Naopak riziko 4,5% vzniku karcinomu tenkého střeva při použití ileálního segmentu je 40–50× vyšší, tedy vzhledem k velmi nízkému riziku v populaci okolo 0,1 %. Žaludeční segmenty vykazují podobné riziko jako segmenty střevní. Informace jsou v této skupině limitované, vzhledemk omezenému použití žaludku. I zde roste riziko s časem a většina těchto nádorů se objevi po více než deseti letech od operace (49, 50). Právě z důvodu kumulativního rizika v průběhu sledování většina autorů doporučuje zahájení pra‑ videlných cystoskopických vyšetření rezervoáru po deseti letech od augmentace. I přesto má více než 1/3 nemocných (35 %) v době diagnózy lokálně pokročilý nádor T3–T4. Lymfatické metastázy jsou přítomny u 40 % a vzdálené metastázy až u 59 % pacientů se zjištěným tumorem po enterocysto‑ plastice. I přes pravidelné cystoskopické kontroly je 64 % nádorů zachyceno na základě symptomů (47). Některými autory je proto efektivita pravidel‑ ného cystoskopického a cytologického vyšetření zpochybňována. Ve stínu těchto neuspokojivých dat představuje cystoskopie stále jediný standar‑ dizovaný nástroj v prevenci a předcházení této zá‑ važné komplikaci. V rámci sledování je třeba aktivně pátrat po symptomech, které vývoj nádoru provází. Makroskopická hematurie je přítomna v téměř 71 % případů. Ostatní symptomy jako infekce, nově vzniklá symptomatická hydronefróza nebo ledvinné selhání se objevují u 7–12 % nemocných (47).