ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 2 / 2019

120 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Ces Urol 2019; 23(2): 114–123 DISKUZE Při řešení striktur penilní uretry se rekonstrukč‑ ní urolog zatím nemůže spolehnout na žádné obecně definované guidlines. Zpravidla vychází ze svých zkušeností a vlastní úspěšnosti léčby. Dlouhou dobu dominovaly při rekonstrukci pe‑ nilní striktury techniky spojené s užitím živeného laloku. Zvláště v těch případech, kdy je dostup‑ ný prepuciální vak, kvalitní corpus spongiosum a dartos fascie, které umožňují spolehlivou jed‑ nodobou rekonstrukci (19). Užití živeného laloku bylo a je po dlouhou dobu obecně považováno za zlatý standard v léčbě penilních striktur, pokud jejich etiologie není spojena s lichen sclerosus. Již v roce 1968 popsal jako první rekonstrukci penilní striktury pomocí živeného laloku Orandi a kol. (20). U této metody se předpokládá relativní nadbytek kůže penisu na ventrální straně. Pokud je po odběru laloku zbylý kožní kryt významně zkrácen, může být jeho sutura pod velkým na‑ pětím, což vede k pooperačním komplikacím, z nichž nejzávažnější je uretrokutánní píštěl. Ne‑ zanedbatelným faktorem je i kosmetický výsledek spojený s možností nepřijatelné torze penisu. Ve snaze o jednodobé řešení je možno mezi vzdále‑ né okraje kožního krytu penisu vložit živený lalok z oblasti skrota, který předpokládanému napětí sutury a vzniku komplikací zabrání. Je možné oče‑ kávat i kosmeticky akceptovatelný výsledek (21). Mnoho rekonstrukčních urologů při nedostatku kůže na ventrální straně penisu Orandiho techniku neindikuje a volí v těchto případech výhodnější cirkulární odběr živeného laloku kůže penisu pod corona glandis dle McAninche, s výborným kos‑ metickým efektem. Přes technickou náročnost je nutno vidět několik výhod této metody, přede‑ vším velmi dobrou vaskularizaci, kůže penisu je bez ochlupení a lalok má vysokou flexibilitu při adekvátní mobilizaci tkání (11, 22). Při užití této techniky u pacientů s předkožkou, kterou nelze pro kožní změny využít k rekonstrukci, je však nut‑ né provést cirkumcizi pro možnost ischemie (11). Živený lalok má obecně vysokou spolehlivost při řešení striktur penilní uretry či komplexu strik‑ tur přední uretry s velmi přijatelným výskytem komplikací mezi 8–20 % (11). Důvodem těchto komplikací, s potřebou operační revize, může být krvácení vyvolané erekcí provázené napě‑ tím tkání a poruchou výživy v okrajích laloku nebo v úrovni dartos. Užití sedativ či zmrazujících sprejů k potlačení erekce je neúčinné. Podání antiandrogenů je spojeno s vedlejšími účinky a vyžaduje dlouhodobější užívání před operací k dosažení efektu (23). Rekonstrukční operace přední uretry jsou kontinuálně se vyvíjejícím procesem, stále dis‑ kutovaným ve snaze zajistit pacientovi nejvyšší možný standard péče. Na základě tohoto procesu vývoje El‑Kasaby v roce 1993 jako první navrhl užití slizničního štěpu z oblasti dolního rtu při řešení penilní a bulbární striktury uretry (24). Posléze se uplatnil bukální štěp získaný z jedné nebo obou tváří. Asopova technika usnadnila užití bukálního štěpu při řešení striktur penilní uretry. Asopa ne‑ separuje dorzální část uretry od topořivých těles a šetří tak cévní zásobení spongiózního tělesa uretry. Cirkumflexní a perforující artérie zůstávají intaktní. Jediným limitem pro užití této techniky je šíře uretrální ploténky, která musí být mini‑ málně 1 cm. Jedinou cestou, jak odhadnout šíři uretrální ploténky, je endoskopická kontrola uret‑ roskopem nebo dětským cystoskopem. Pokud je uretrální lumen méně než 10 Ch, nelze očekávat uretrální ploténku širší než 1 cm (25). V případě uretrální ploténky, jejíž šíře nedosahuje alespoň 1 cm, je nutná separace uretry od topořivých těles a provedení dorzální onlay uretroplastiky s užitím bukálního štěpu, kterou navrhnul Barbagli. Tato technika vyžaduje extenzivnější mobilizaci uretry, je časově náročnější při adhezích topořivých těles v důsledku spongiofibrózy (25). Pahwa potvrdil podobné výsledky při porovnání inlay i onlay techniky (26). Barbagli též zjednodušil Asopovu in‑ lay techniku fixací bukálního štěpu pomocí tkáňo‑ vého lepidla. Dle jeho zkušeností užití bukálního štěpu jednodobou technikou poskytuje možnost vyšší úspěšnosti ve srovnání s živeným lalokem. Přestože v současnosti literatura neodpovídá na otázku, zda je lepší štěp či lalok při rekonstrukci striktur penilní uretry, Barbagli preferuje užití bu‑ kálního štěpu při primárním výběru k jednodobé