ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 2 / 2019

128 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Ces Urol 2019; 23(2): 124–130 udává léze rekta, jejíž frekvence je popisována až v 11 %po radikální prostatektomii (1). Obvykle jde ale o niž‑ ší frekvenci do 2%po LRP, u robotické RP je incidence RAP nižší (6, 7, 8, 9). Vyšší riziko rozvoje RAPmají paci‑ enti podstupující salvage RP po předchozí aktinotera‑ pii, Mandel v recentní literatuře udává frekvenci 6,86% (5). „Neradiační“ RAP jsoumenšího průměru s lepšími výsledky léčby (1). V našem souboru byla frekvence léze rekta 1,3 %, tj. devět pacientů. Salvage RP jsme neprováděli. U všech těchto rozpoznaných lézí byla provedenaminimálně dvouvrstvá sutura. U jednoho z těchto pacientů došlo ke vzniku píštěle, ostatní se vždy na režimu bezezbytkové stravy pět dní a pone‑ chanýmPKminimálně deset dní zhojili bez komplika‑ cí. Dle publikovaných dat, kde byla předchozí sutura rekta ve skupině pacientů s rozvojemRAP až u 33 %, jde v našemsouboru omenší zastoupení – 11% (1). Za další rizikové faktory je považována předchozí transu‑ retrální resekce prostaty (TURP), radioterapie v pánvi, bakteriální prostatitida (3). Z vlastního pozorování se domníváme, že někdy závažné periprostatické fibrózní změny vzniknou i po předchozí, zejména opakované, transrektální (TRUS) biopsii. Změny tkáně jsou podobné jako ve výše uvedenýchpřípadech. Lze obtížněji preparovat v rovině mezi prostatou a rek‑ tem, semenné váčky a chámovody jsou zavzaty ve fibrózní tkáni a prostata více lne k perirektálnímu tuku a přední stěně rekta. V těchtopřípadech je nutná ostrá preparace. Léze rekta, resp. incize jeho přední stěny, vzniká téměř bezvýhradně v úrovni apexu prostaty. Vzduchový test (popsaný výše) byl z devíti našich pacientů s lézí rekta pozitivní jen v jednom případě, u ostatních byla léze viditelná ihned po incizi rektální stěny. V tabulce 1 je vidět, že se u dvou pacientů kom‑ binovaly rizikové faktory – TURP a 4× TRUS biopsie, 5× TRUS biopsie a sutura rekta. Je otázkou diskuze, do jakémíry by vzniku RAP zabránila důkladnější příprava střeva, o které by semělo v rizikových případech před RP uvažovat. Dalšími rizikovými faktory pro vznik léze rekta jsou vyšší pT stadium, vyšší Gleasonovo skóre (5). Dva z našich pacientů měli v definitivní histologii stadium pT3 (pT3a, GS 4+3, R0 a pT3b, GS 4+5, R0) a infiltraci apexu prostaty, cožmohlo v této oblasti při preparaci hrát svou roli a potenciálně usnadnit vznik RAP. Naproti tomu věk, BMI a objemprostaty nejsou za rizikové faktory považovány (5). Některé z těchto parametrů alemohou být předmětemdiskuze. První pacient s RAP měl objemný střední lalok prostaty (obrázek 4), který určitě v době, kdy jsme do té doby provedli 60 LRP, ovlivnil průběh preparace. V té době jsme též používali Hem‑o-lok klipy na posterolaterální nervově‑cévní svazky i v oblasti apexu. Právě u toho pacienta byla v píštělovém kanálu tato svorka. Žád‑ ná z prostat odstraněných při LRP nebyla excesivně zvětšená. BMI je uvedeno v tabulce 1. Dva pacienti měli tento parametr dosti vysoký (36 a 39) a obezita jistě ovlivnila přehled během operace a její průběh. Rizikem pro vznik RAP může být i netěsnost anasto‑ mózy (současně s nepoznanou lézí rekta). U jednoho pacienta jsme zakládali epicystostomii třetí den po výkonu právě pro urinózní sekreci drénem, následně musel být transuretrálně ošetřen a bylo koagulováno Tab. 1.  Charakteristiky pacientů, možné rizikové faktory vzniku píštěle, doba do zhojení Tab. 1.  Characteristics of the patients, possible risk factors, interval to healing of the fistula Pacienti (věk, rok operace) Možné rizikové faktory BMI Prostata (g) Stadium karcinomu prostaty Dg. fistuly Léčba (průkaz zhojení píštěle) 1. 56 let (2010) Velký střední lalok 36 80 pT2a GS 3+3 R0 10. den Perineální okluze (383 dní) 2. 66 let (2010) TURP, 4× TRUS biopsie 29 68 pT2c GS 4+3 R0 6. den Perineální okluze (270 dní) 3. 70 let (2016) Retence moči, PMK 4 měsíce 24 55 pT2c GS 3+4 R0 14. den Perineální okluze (154 dní) 4. 64 let (2017) 5× TRUS biopsie, sutura rekta 39 64 pT3a GS 4+3, R0 7. den Spontánní zhojení (72 dní) 5. 62 let (2017) 3. den po LRP tampo‑ náda moč. měchýře po epicystostomii 27 61 pT3b GS 4+5, R0 14. den Spontánní zhojení (84 dní)