ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 2 / 2019

143 KAZUISTIKA Ces Urol 2019; 23(2): 140–148 vou lymfadenopatií, hepatosplenomegalií a plicní em‑ bolii větví pro zadní segmenty dolního laloku vlevo. S podezřením na systémovou BCG‑itidu s posti‑ ženímplicní tkáně byl pacient přeložen na plicní od‑ dělení. Bylo doplněno ultrazvukové vyšetření dolních končetin bez nálezu hluboké žilní trombózy, jež by poukazovala na vzdálený původplicní trombembolie. Byla provedena bronchoskopie s transbron‑ chiální biopsií z dolního bronchu vpravo a bron‑ choalveolární laváží (BAL). Mikroskopické vyšetření neprokázalo přítomnost granulomů ani acidorezi‑ stentních tyček. Kultivace, polymerázová řetězová reakce (PCR) a cytologie odebraných materiálů při bronchoskopii byly negativní. Opakovaně byly odebírány hemokultury, sputum (fluorescenční mikroskopie, kultivace, PCR) a moč (kultivace, fluo‑ rescenční mikroskopie, PCR). Ani jedna z uvedených metod neprokázala přítomnost mykobakterií či jiných patogenů. Bylo doplněno vyšetření na pří‑ tomnost HIV s negativním výsledkem. Diagnóza BCG‑pneumonitidy tak byla stanovena na základě zobrazovacích metod a klinického obrazu. Byla zahájena dvouměsíční iniciální fáze tera‑ pie antituberkulotiky ve složení HRE (H – isoniazid 300 mg jednou denně p. o., R – rifampicin 600 mg jednou denně p. o., E – ethambutol 2 000 mg jed‑ nou denně p. o.) spolu s podpůrnou terapií antiu‑ ratiky (allopurinol 300 mg tbl. jednou denně p. o) a vitaminem B 6 (pyridoxin 20 mg tbl. jednou denně p. o.). Ciprofloxacin byl jako antituberkulotikum dru‑ hé linie ponechán. Vzhledem k progredující elevaci jaterních transamináz (AST 1,42 µkat/l, ALT 2,36 µkat/l) byla do medikace přidána hepatoprotektiva (silymarin 100 mg dvakrát denně p. o.). Pro nález trombózy v segmentální plicní tepně byla zahájena terapie nízkomolekulárními hepariny v terapeutické dávce (enoxaparin 0,8 ml dvakrát denně s. c.). Po týdnu zavedené léčby byl pacient bez větších potíží, bez mikčních symptomů a kašle, afebrilní, s přetrvávající únavou. Došlo k poklesu jaterních enzymů v séru (AST 0,73 µkat/l, ALT 1,89 µkat/l) a na skiagramu hrudníku byla prokázána parciální regrese mikronodulárního procesu. Pacient se cítil dobře, byl bez dechových obtíží, afebrilní a jen lehce unavený. Po 18 dnech hospitalizace byl ve stabilizovaném stavu propuštěn do domácího ošetřování. Po ukončení iniciální fáze terapie antituberkulotiky následovala čtyřměsíční fáze pokračovací ve složení HR (isoniazid 300mg jednou denně p. o., rifampicin 600mg jednou denně p. o.). Intravezikální terapie BCG vakcínou byla ukončena a pacient je sledován v plicní a urologické ambulanci. Kontrolní uretrocystoskopie po třech a šesti měsících neprokázaly recidivu nádoru. DISKUZE Po několik desetiletí zůstává instilace BCG stan‑ dardní adjuvantní léčbou pacientů se svalovinu neinfiltrujícím uroteliálním karcinomemmočového měchýře s vysokým rizikem progrese (1). Přesný mechanizmus působení BCG vakcíny není plně známý. Po intravezikální aplikaci dochází ve stěně močovéhoměchýře ke kaskádě imunologických reakcí, Obr. 2, 3.  CT hrudníku: difuzní mikronodulární roz- sev v obou plicích Fig. 2, 3.  Thorax CT: diffuse bilateral micronodular pulmonary dissemination 2 3