ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 3 / 2019

227 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Ces Urol 2019; 23(3): 221–229 starší (hranice je nejčastěji udávána mezi 70–75 lety), s předoperačně horší renální funkcí nebo s abnormálním body mass indexem jsou také vystaveni většímu riziku pooperačních kompli‑ kací (13). Některé zdroje uvádí horší pooperační výsledky u mužů (13, 15). Na druhou stranu je zcela nepochybné, že významnou roli v dosažení funkčních i onkologických výsledků má i osoba operatéra, resp. jeho celková zkušenost (14, 16). Nepřímo lze na zkušenosti operatéra odvozo‑ vat od celkového počtu konkrétních operací provedených na pracovišti („case volume“ či „case load“), kde je patrná taktéž závislost počtu výkonů a peri- a pooperačních či onkologických výsledků (17). Poměrně velké spory se vedou o tom, zda je některý z přístupů k resekci ledviny lepší či horší. V průběhu rozvoje urologie byla dlouho otevřená resekce ledviny dominantním výkonem, nicméně s nástupem minimálně in‑ vazivních metod (MI) (laparoskopie a následně roboticky‑asistované operativy) došlo na řadě pracovišť k částečnému nebo většinovému po‑ sunu ve prospěch MI výkonů. Změnu přístupu do značné míry podmiňuje i posun velikosti nádorů k menším rozměrům v době primární (typicky náhodné) diagnózy. Nicméně srovnání mezi jednotlivými přístupy k resekci ledviny je obtížné, protože prospektivní randomizovanou studii lze realizovat obtížně. Dostupná srovnání jsou spíše retrospektivní nebo jsou založena na spíše nesystematickém zhodnocení a/nebo meta‑analýzách již publikovaných dat. Problé‑ mem takového srovnání je však nehomogenita studií, nesourodost dat a obecný trend k tomu, že stále je řada větších a/nebo komplexních nádorů resekována otevřeně (18, 19). V rámci meta‑analýz jsou často srovnávány historické soubory resekcí ledvin laparoskopických (LRL) a otevřených výkonů s recentnějšími roboticky‑asistovanými výkony (RRL), kde mimo nesporné technické výhody může roli hrát také právě po‑ kročilá zkušenost a množství pacientů opero‑ vaných v referenčních centrech. Přesto lze najít rozdíly mezi jednotlivými přístupy. Longova stu‑ die (retrospektivní, 381 pacientů) uvádí, že není rozdíl mezi LRL a RRL z pohledu funkčních vý‑ sledků u středně a vysoce komplexních expanzí (RENAL skóre ≥ 7), nicméně byla zaznamenána mírně vyšší pravděpodobnost konverze na ra‑ dikální nefrektomii při LRL (20). Recentní práce Mehry a kol. (retrospektivní; 28 ORL, 14 LRL a 13 RRL), která hodnotila dosažení trifekty, nezjistila rozdíly mezi jednotlivými přístupy, nicméně na úrovni jednotlivých parametrů rozdíly byly, byť je vzhledem k velikosti souboru obtížné dovodit klinickou významnost. Jako zajímavost lze uvést délku pooperační drenáže 6 dní u RL a 4,5, resp. 4 dny pro LRL, resp. RRL (21). Při meta‑analýze onkologických výsledků ORL, LRL a RRL práce Changa a kol. nezjistila rozdíly v míře lokální či vzdálené recidivy a pě‑ tiletém nádorově specifickém přežití. Nicméně byla pozorována menší pravděpodobnost zhor‑ šení stupně chronického renálního onemocnění po RRL (22). Při srovnání výsledků RRL a ORL (retrospektivně; 203 RRL a 76 ORL) u vysoce kom‑ plexních tumorů (RENAL skóre > 9) z jednoho pracoviště bylo prokázáno, že v případě obou intervencí dochází k významnému a srovnatel‑ nému funkčnímu pooperačnímu zhoršení (18). Srovnání krátkodobých výsledků onkologických, funkčních a perioperačních z operacích prová‑ děných v letech 2013–2016 ukázala, že doba TI u RRL byla kratší než u LRL (15,7 vs. 23 min), ale v souboru LRL nebyla jediná konverze na nefrek­ tomii či otevřený výkon, u RRL bylo 6 % (n = 3) konvertováno na ORL a 6 % (n = 3) na nefrekto‑ mii. Nebyl přitom zjištěn významný rozdíl v míře pozitivních okrajů (23). Obecně je ale srovnávání operačních přístupů zatížené nízkou kvalitou dat a spíše než nástroj rozho‑ duje osoba operatéra (příprava plánu; volba přístupu; hloubka resekce; použití či absence ischemie; prefe‑ rovaná metoda hemostázy – stehy vs. hemostatika vs. vícevrstvá sutura vs. časné uvolnění ischemie po první vrstvě vs. typ použitého šicíhomateriálu; řešení pooperačních komplikací apod.) (24). Pokud bychom srovnali naše výsledky trifekta s referenčními, je patrné, že odlišnosti jsou patr‑ né oběma směry, nicméně závisí také na tom, zda je porovnáván soubor celkový či výsledky dílčí a zda jde o laparoskopické výkony nebo