ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 3 / 2019

248 KAZUISTIKA Ces Urol 2019; 23(3): 243–249 možné řadu případů řešit takto (8, 9, 10). Vzhledem ke komplexnosti výkonu je u MI technik preferován roboticky-asistovaný přístup (9, 10). Mimo obvyklých benefitůMI na rekonvalescenci může být teoretickou výhodou i menší množství intraabdominálních srůstů (4). Použití MI techniky by nemělo být na úkor snahy zachovat onkologickou bezpečnost. Práce referující výsledky vícečetných resekcí ledviny nejsou v uvádění pozitivních okrajů konzistentní, přesto lze v řadě pří‑ padů dosáhnout výsledků srovnatelných s resekcemi solitárních ložisek (9, 11, 12). Vlastní technika resekce odlišná není. Je však značně maximalizovaná snaha o co nejvýraznější zkrácení (nebo absenci) teplé is‑ chemie různými metodami. Mezi ně patří jednotlivě nebo v kombinaci segmentální uzávěr tepenných větví, manuální komprese přilehlého parenchymu nebo časné ukončení ischemie podle průběhu vý‑ konu apod. (8, 10, 13, 14, 15, 16, 17). Je však obvyklé, že výkony promnohočetné léze jsou delší, jsou spojeny s vyšší krevní ztrátou (více míst a snaha o operaci bez ischemie nebo jen v krátké ischemii) a také jsou následně doprovázeny vyšším výskytem komplikací (krvácení, močové píštěle, transfuze nebo výrazné funkční zhoršení s dočasnou dialyzační léčbou). Čím je resekovaných ložisek více, tím je riziko komplikací vyšší (10, 12, 14). Literární údaje o vícečetných nádorech uvádějí, že záchovným výkonem bylo řešeno až 52 ložisek jedné ledviny v jedné době, přičemž délka někte‑ rých výkonů dosáhla až devíti hodin (10). Jde ne‑ pochybně o extrémní situace, do nichž se obvykle nedostaneme. I u vícečetného postižení je však správné alespoň uvažovat o možnosti záchovného nebo kombinovaného výkonu (s tepelně ablačními metodami), pokud to dovolí velikost a uložení ná‑ dorů. Plánování řešení může být spojeno i s biop‑ tickou verifikací jednoho či více ložisek. To může být výhodné u ložisek atypických např. s rizikem lymfomového postižení, které je obvykle řešeno ne-chirurgicky a na zobrazovací vyšetřeních mívá odlišný vzhled (18). Je ale popsáno, že mnohočet‑ ná solidní ložiska mají nezřídka odlišný charakter (19). Z toho vyplývá, že skutečný přínos biopsie jediného ložiska bude při rozhodování o řešení mnohočetných lézích jen omezeně přínosný. ZÁVĚR Nádory ledvin tvoří značně heterogenní skupinu a je správné, pokud je jejich řešení plánováno indivi‑ duálně pro každého pacienta. I u vícečetných nádorů lze v případě příznivého uložení provést záchovný výkon mnohočetnou resekcí. Při diskuzi s pacienty je nutné dobře komunikovat vyšší riziko komplikací, pozitivních okrajů a do budoucna možnost doplň‑ kových či opakovaných výkonů. To platí zejména pro pacienty s hereditárními syndromy. Je také nezbyt‑ né racionálně přistoupit ke sledování zobrazovacími metodami, protože opakované vyšetření může vést k významné kumulaci radiační zátěže. Je namístě, aby řešení mnohočetných tumorů prováděla referenční pracoviště s odpovídající zkušeností. Obrazová dokumentace: Obrázky 1–10 demon‑ strují předoperační nález na CT vyšetření. Každý ob‑ rázek obsahuje koronární projekci (levá strana dvo‑ jobrázku) a axiální projekci (pravá strana dvojobrázku) k lepší orientaci. Některé obrázky demonstrují dvě ložiska současně vzhledem k jejich blízkosti a/nebo protože byla resekována současně (v jednom rese‑ kátu). U každého ložiska jsou uvedeny předoperační rozměry. Jako první bylo resekováno největší ložisko (zde označené číslem). LITERATURA 1. Richter I, Dvořák J. Úvod do problematiky léčby zhoubných nádorů ledvin. Klin Onkol 2018; 31(2): 110–116. 2. Dušek L, Mužík J, Kubásek M, et al. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masary‑ kova univerzita [2005] [cit. 2019-5-26]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802-8861. 3. Hurtová M, Louda M, Romžová M, et al. Bilaterální karcinom ledviny řešený jednodobou operací, nefrektomií a resekcí ledviny. Ces Urol 2012; 16(2): 117–120.