ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 4 / 2019

304 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Ces Urol 2019; 23(4): 295–308 LÉČBA UROGENITÁLNÍ TUBERKULÓZY EX JUVANTIBUS Jestliže přetrvává závažné podezření na pří‑ tomnost urogenitální TB a výsledky mikrobiolo‑ gických, histologických a kožních testů a vyšet‑ ření zobrazovacími metodami nejsou pozitivní či přesvědčivá, může být nutné stanovit diagnózu urogenitální TB ex juvantibus (stanovení diagnózy podle výsledků léčby). Podle stupně podezření dělíme tuto léčbu na dva typy. U pacientů s nižším stupněm podezření je indikována léčba urologických obtíží antibiotiky neinhibujícími Mtb (např. fosfomycin, cefalospo‑ riny, nitrofurantoin). Ustoupení obtíží svědčí spíše pro vyloučení urogenitální TB. U pacientů s vyšším stupněm podezření je po dohodě multidisciplinárního týmu indikována léčba dvou až čtyřkombinací antituberkulotik, kte‑ rá inhibují Mtb , ale nepůsobí na běžné patogeny (isoniazid, kyselina paraaminosalicylová (PAS), pro‑ tionamid, ethionamid, ethambutol, pyrazinamid). Pozitivní klinická odpověď během dvou měsíců léčby svědčí pro diagnózu urogenitální TB (30). LÉČBA UROGENITÁLNÍ TUBERKULÓZY Antituberkulotická terapie Základem správně provedené terapie je na‑ prostá kontinuita léčby, dobrá compliance léčby ze strany pacienta a dodržování návaznosti jed‑ notlivých cyklů léčby. Pacient s urogenitální TB by měl absolvovat léčbu pomocí čtyřkombina‑ ce antituberkulotik v iniciační fázi léčby s dalším pokračováním podle typu a stupně postižení urogenitálních orgánů v minimálním celkovém rozsahu šesti měsíců. Pokud se jedná o primoléčbu TB způsobené senzitivní Mtb , měla by být provedena léčba 1. linií antituberkulotik. Pokus se jedná o rezistentní Mtb nebo je přítomna nedostatečná tolerance na léčbu antituberkulotiky 1. linie nebo se jedná o recidivu onemocnění, je indikována léčba 2. nebo 3. linie. Léčba izolované urogenitální TB se jinak zčásti liší od léčby plicní TB, a zejména v případě recidi‑ vujícího nebo rezistentního onemocnění. Z fluo‑ rochinolonů se doporučuje léčba pouze ofloxaci‑ nem a levofloxacinem. Moxifloxacin a sparfloxacin jsou vhodné pouze pro léčbu plicní TB. Pro léčbu pacientů s postižením pánevních orgánů je do‑ poručeno užití PAS, při kterém byly zaznamenány vyšší hladiny prostaglandinů se svým protizánět‑ livým účinkem na postižené tkáně (16). V případě terapie amoxicilinem/kyselinou klavulanovou je vhodná kombinace s meropenemem nebo imipe‑ nemem, protože se při ní potencuje antituberku‑ lózní efekt. Cycloserin je doporučován u pacientů s významnými komorbiditami a u těch, kteří trpí současně nespecifickými IMC (16). Pacienti se sou‑ časnou HIV infekcí by měli být léčeni rifabutinem a nikoli rifampicinem. Léčba amikacinem, streptomycinem a kanamy‑ cinem je u pacientů s urogenitální TB kontraindiko‑ vána pro významnou podporu transformace tkáně s tuberkulózním zánětem do těžké fibrózy (16). Na základě typua rozsahupostižení urogenitálních orgánů existuje pět terapeutických režimů (Tab. 2): Každý režim se skládá z iniciální fáze trvající 2–4 měsíce a pokračovací fáze. Dávky antitu‑ berkulotik jsou závislé na hmotnosti pacienta. Léčba se užívá každý den, u některých režimů pokračovací léčby se užívá 3× týdně. Léčbu an‑ tituberkulotiky lze aplikovat perorálně, ale vět‑ šinou je hlavně v iniciální fázi preferována léčba parenterální pro svoji lepší compliance a nižší výskyt nežádoucích účinků. Krátkodobé režimy (6–9 měsíců) lze použít u pacientů s urogenitální TB bez komplikací v ob‑ lastech, kde je příznivá epidemiologická situace. V případě komplikované urogenitální TB a v ob‑ lastech s nepříznivou epidemiologickou situací se doporučuje podávání léčby po dobu 9–14 měsíců čtyř- až pětikombinací antituberkulotik. MDR TB by měla být léčena nejméně 18 měsíců pětikombinací antituberkulotik. Podpůrná terapie Je užívána k minimalizaci nežádoucích účinků antituberkulotické terapie, ke snížení rozsahu fi