ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 4 / 2019

321 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Ces Urol 2019; 23(4): 316–324 studii (7). Ta dospěla dále k závěru, že ESBL pozitivní E. coli si zachovávají citlivost ke karbapenemům a amikacinu (ne však nutně gentamicinu), což po‑ tvrzují i naše data. Britská studie také doporučuje nekomplikované IMC způsobené E. coli produkující ESBL léčit nitrofurantoinem, avšak v naší populaci je přibližně polovina ESBL pozitivních E. coli na nitrofurantoin rezistentní. Klebsiella sp. představuje 10 % všech izolátů a je druhou nejčastější G- střevní tyčkou. V případě rezistencí vůči ciprofloxacinu a kotrimoxazolu re‑ plikuje tristní situaci u E. coli , k čemuž navíc přidává 27–37% míru rezistence k cefalosporinům II. a III. generace. Klebsiella je také mikrobem s nejvyšším podílemMDR forem (35,9 %). Identický podíl MDR Klebsiella sp. uvádí autoři z Hradce Králové i z Buda‑ pešti (5, 6), zmiňovaná britská studie hlásí 13,3 % ESBL pozitivních izolátů Klebsiella sp. (7). Klebsiella je rodem, u nějž se nejčastěji vyskytují ESBL pozitivní izoláty nejen v našem souboru, ale v geograficky vzdálenějších lokalitách (8). Klebsiellové sepse také patří k nejzávažnějším a správně zvolená empirická terapie může pacientovi zachránit život: neadekvát‑ ní iniciální léčba má za následek dvojnásobnou mortalitu, než když se empiricky nasadí správná antibiotika (tzn. karbapenemy) (9). Za povšimnutí stojí závěr vícerých studií, že i proti E. coli a Klebsiella sp ., které produkují ESBL, si velmi dobrou účinnost udržují běžně dostupná a levná antibiotika nitrofurantoin a fosfomycin (4, 5, 8, 10, 11). Naše data však dobrou účinnost nitro‑ furantoinu na ESBL produkující E. coli nedokládají. Další méně obvyklou možností empirické léčby močových infekcí způsobených E. coli a Klebsiella sp . může být beta‑laktamové antibiotikum temocilin, jehož nevýhodou je ale výhradně intravenózní podání, vysoká cena a alergický potenciál typický pro beta‑laktamy (12). V České republice stejně jako ve většině zemí EU není registrován. Jako alternativa ke karbapenemům také může posloužit kombi‑ novaný preparát ceftolozan/tazobaktam, což je protipseudomonádový cefalosporin potencovaný inhibitorem beta‑laktamázy odolávajícím většině beta‑laktamáz s rozšířeným spektrem (13). V případě Proteus sp. (6,4 % všech izolátů) opět konstatujeme markantní (> 60%) rezistenci vůči ciprofloxacinu i kotrimoxazolu. To kontrastuje s údaji z Maďarska, kde rezistence vůči Proteu klesla mezi léty 2008 a 2015 z 50 % na 10 % (6). Takový trend dokazuje, že vývoj antibiotických rezistencí může probíhat oběma směry – horšit se i zlepšovat. Obecně však platí, že jakmile se rezistence v mikrobiální populaci jednou ustaví, je obtížné se jí zbavit (14). Proteus je přirozeně rezistentní vůči nitrofurantoinu, ale empiricky má dobré vyhlídky na léčbu amoxicillin‑klavulanát, cefalosporiny III. generace a amikacin (avšak ni‑ koli gentamicin). P. aeruginosa je jediným patogenem v na‑ šem přehledu, který vykazuje rezistenci vůči karbapenemům (13 % k imipenemu a 23 % vůči meropenemu), obdobně jako v maďarské studii. Její autoři udávají analogicky k situaci s Proteem pokles rezistence P. aeruginosa na ciprofloxacin mezi lety 2004 a 2015 z 38 % na 13 % (6). Zde se však může jednat o chybu malých čísel, pro‑ tože roční incidence izolátů P. aeruginosa byly v citované studii nízké. Pseudomonády v naší populaci byly ve 20 % případů rezistentní i na protipseudomonádový penicilin piperacilin/ta‑ zobaktam, podobně jako udávají autoři italské studie v letech 2009–2011. Italové také stejně jako my uvádějí shodnou míru rezistence P. aerugino- sa na karbapenemy (11). Rezistence P. aeruginosa v našem souboru vůči piperacilin/tazobaktamu, gentamicinu a karbapenemům se také velmi blížila údajům z nedávné observační španělské studie (15). Naopak výrazně horší profily rezisten‑ ce vykazovalo 118 kmenů P. aeruginosa v souboru z brněnské fakultní nemocnice (16), a to i přes nižší podíl vzorků moči z permanentně zave‑ dených močových katétrů a nižší podíl vzorků od hospitalizovaných nemocných ve srovnání s námi popisovaným souborem. Dle našich dat je sázkou na jistotu při volbě empirické léčby pseu‑ domonádové infekce amikacin. Ten poskytne výborné krytí také v případě Enterobacter sp. , na nějž účinkuje i gentamicin a oba karbapenemy. Enterokoky jsou nejrelevantnějším původcem uroinfekcí mezi G+ bakteriemi a v našem sou‑ boru představují 24 % všech izolátů. Budapešť‑ ská studie udává v r. 2015 28% podíl E. faecalis