ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 4 / 2019

342 KAZUISTIKY Ces Urol 2019; 23(4): 341–346 lung metastases of seven months duration after sunitinib treatment. Only microscopic bearings of clear cell renal carcinoma were found in the pathological specimen after nephrectomy. KEY WORDS Metastatic renal cell carcinoma, sunitinib, targeted therapy, imunotherapy. ……… ÚVOD Zhoubné nádory ledvin představují 2–3 % ná‑ dorových onemocnění, přibližně 21 % pacientů se prezentuje v době diagnózy metastatickým onemocněním a u 23 % pacientů, kteří podstou‑ pí nefrektomii pro lokalizované onemocnění, se rozvine metastatické onemocnění v pětiletém období po výkonu (1). Možnosti léčby meta‑ statického renálního karcinomu (mRCC) se za poslední dekádu dramaticky změnily. Do roku 2005 se léčba mRCC opírala o cytokiny. V roce 1992 byl pro léčbu schválen interleukin 2, později pak interferon‑α (2). Medián OS byl 13 měsíců, medián PFS byl 4,7 měsíce, navíc byla léčba pro‑ vázena vysokou toxicitou (3). Po roce 2005 nastává éra rychlého rozvoje cílené léčby. Identifikace genu VHL (von Hippel‑Lindau) a poznatky o jeho vlivu na regulaci pro‑ angiogenních faktorů hrály významnou roli ve výzkumu zaměřeném, jednak proti receptoru pro vaskulární endoteliální růstový faktor (VE‑ GFR), a dále proti dráze mTOR. Registrační studie TARGET se sorafenibem prokázala v roce 2005 signifikantně delší dobu přežití do progrese (PFS) proti placebu (5,5 vs. 2,8 měsíce) jako léčba druhé linie po cytokinech (4). Poté Motzer et al. prokázali významné prodloužení PFS při léčbě sunitibem v porovnání s interferonem (PFS 11,0 vs. 5,0 mě‑ síců) v první linii (5). Cílená léčba významně zlepšila výsledky léčby mRCC ve smyslu prodloužení PFS a ve vyšších liniích i OS. Část pacientů dosáhne stabilizace onemocně‑ ní (SD – Stable Disease) nebo částečné odpovědi (PR – Partial Response). Kompletní remise (CR) do‑ sáhnou asi 3 % pacientů (6). V současnosti máme standardně definované tři linie cílené terapie pro pacienty s mRCC (7). V léčbě první linie v ČR mají zatím dominantní postavení inhibitory tyrozinki‑ názových receptorů (TKI) sunitinib a pazopanib. Ve druhé a třetí linii se uplatňují TKI novější generace a hlavně imunoterapie, méně již mTOR inhibitory. Na podkladě proběhlých klinických studií však do‑ jde v blízké buducnosti k zásadní změně léčebných postupů s využitím kombinované terapie. Referujeme kazuistiku pacienta s mRCC s ra‑ diologickou remisí plicních a pleurálních metastáz a významnou regresí primárního nádoru. KAZUISTIKA V době diagnózy 50letý muž s anamnézou bronchiálního astmatu se dostavil k vyšetření pro 14 dní narůstající dušnost. V anamnéze bez dalších závažných komorbidit. Při vstupním vy‑ šetření na rtg snímku hrudníku byl zobrazen objemný fluidotorax. Zaveden hrudní drén vlevo. Následné CT hrudníku potvrdilo fluidotorax vle‑ vo s nálezem mnohočetných sytících se ložisek na pleuře i oboustranně v plicním parenchymu. Největší plicní ložiska velikosti až 55 mm. Okra‑ jově zachycen tumor levé ledviny. Provedeno cíleně CT břicha s nálezem objemného tumoru levé ledviny s infiltrací zádových svalů. Scinti‑ grafie skeletu v rámci stagingu bez nálezu kost‑ ních metastáz. Pro anamnézu vertiga doplněno také nativní CT mozku, kde byl normální nález. Vzhledem k velkoobjemovému a symptoma‑ tickému plicnímu nálezu jsme se rozhodli po multidisciplinárním konziliu zahájit systémovou léčbu. Proto byla provedena CT cílená biopsie tumoru ledviny s nálezem světlobuněčného re‑ nálního karcinomu grade II (Fuhrmann). Staging onemocnění cT4N0M1, 4. klinické stadium. Pa‑ cient stratifikován do kategorie středního rizika podle MSKCC (dva rizikové body – hemoglobin < dolní limit laboratorního rozpětí a interval do systémové léčby < 1 rok), celkový performance status 1 dle ECOG.