ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 4 / 2019

344 KAZUISTIKY Ces Urol 2019; 23(4): 341–346 Od listopadu 2017 jsme zahájili léčbu suniti‑ nibem v úvodní dávce 50 mg/den na 28 dní, pak 14 dní pauza. Po třech sériích provedeno restagin‑ gové CT vyšetření (únor 2018) – nález kompletní regrese plicních a pleurálních metastáz, vymizení fluidotoraxu (Obr. 1). Také došlo k výrazné redukci velikosti primárního tumoru levé ledviny ze vstup‑ ních 80 × 85 mm na velikost 45 × 40 mm se změ‑ nou sycení tkáně, která vykazovala spíš strukturu nekrotické tkáně (Obr. 2). Vzhledem k příznivé od‑ povědi na cílenou léčbu s kompletní radiologickou regresí metastáz a při dobrém performance stavu (ECOG 0) byl pacient indikován k operačnímu řešení primárního nádoru. Nefrektomie provedena za čtyři měsíce od zahájení systémové léčby. Při výkonu odstraně‑ na ledvina, kde v centrální části ledviny fibrózní tkáň o velikosti 25 × 35 × 25 mm. Mikroskopicky se jednalo o zcela regresivně změněnou tkáň s nekrózami a mikroložisky cystisticky transformo‑ vaného světlobuněčného renálního karcinomu (Obr. 3 a 4). Léčba sunitinibem nebyla přerušena z důvodu operace, nezaznamenali jsme kompli‑ kace s hojením operační rány. I přes kompletní remisi metastáz a odstranění primárního tumoru pacient pokračoval v medikaci sunitinibem. Za další tři měsíce (červenec 2018) po provedené nefrektomii, restagingové CT s nálezem metastatického kostníhopostižení lopaty kosti kyčelní vpravo a křížové kosti. Pacient indikován k léčbě II. linie kabozantinibem v dávce 60mg/den. Další kontrolní CT po třechměsících ukázalo progresi kostníhome‑ taprocesu. Po dvou liniích cílené léčby jsme ve III. linii indikovali imunoterapii nivolumabemv dávce 480mg i. v. á čtyři týdny. Během léčby III. linie pro bolesti skeletu pánve analgetická iradiace dávkou 3/30 Gy na sakrum a dávkou 3.6/36 Gy na levou pánevní kost. Další restagingové CT prokazuje další progresi kost‑ ního metaprocesu co do velikosti stávajících ložisek, tak i počtu nově vzniklých metastáz. Navíc se nově objevují mnohočetné plicní metastázy v obou plic‑ ních křídlech do velikosti 10mmametastázy dome‑ diastinálních uzlin velikosti do 15mm. Po zvážení byla ponechána léčba nivolumabems časnýmkontrolním CT k vyloučení pseudoprogrese. I toto vyšetření ale prokázalo nález významné progrese počtu a veli‑ kosti plicních metastáz, progrese mediastinální lym‑ fadenopatie a nově solidní metastáza v hrudní stěně Obr. 3.  Zbytky světlobuněčnéhokarcinomu (označeno bílými šipkami), vokolí známky regresenádoru s depozicí fibrinu (1.), erytrocyty (2.) a ložisky nekrotické tkáně (3.); původní zvětšení x100, hematoxylin-eosin Fig. 3.  Residuals clear cell carcinoma (marked with white arrows), around signs of tumor regression with fibrin deposition (1.), erythrocytes (2.) and necrotic tissue foci (3.). Original magnification x100, hemato- xylin-eosin Obr. 4.  Zbytky světlobuněčnéhokarcinomu (označeno červenými šipkami), bílé šipky ozačují ložiska hemoside- rinu, nejspíše související s organizací krevních sraženin v místě regrese nádoru po léčbě; původní zvětšení x40, hematoxylin-eosin Fig. 4.  Residuals of clear carcinoma (marked with red arrows), white arrows mark hemosiderin foci, most likely related to the organization of blood clots at the site of tumor regression after treatment. Original mag- nification x40, hematoxylin-eosin