ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 1 / 2020

32 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Ces Urol 2020; 24(1): 26–41 bilaterální multifokální renální karcinom se stovkami renálních lézí. SyndromVHL se rozděluje do pěti sub‑ typů dle typumutace a tumorózního spektra. Riziko RCC je nejvyšší u typu IA a IIB (1, 10). Průměrný věk dia‑ gnózy symptomatického RCC je 37 let (16–67 let) (11, 12). Riziko vzniku renálního karcinomu u nemocných s VHL je přes 70% (13). Histologicky se v drtivé většině případů jedná o světlobuněčný renální karcinom (ccRCC), vzácně se může vyskytovat světlobuněčný papilární karcinom (14). Vzhledemkmultiorgánovému postižení je u nemocných s VHL nutný interdisci‑ plinární přístup. Stran viscerálních manifestací VHL se u asymptomatických jedinců doporučuje USG břicha jednou ročně se začátkem v 8 letech věku, od 15 let se doporučuje jednou ročně provést CT neboMRI břicha (15). Dále je nutná dispenzární péče oftalmologa (roční kontroly), neurologa (MRI mozku a míchy v intervalech 1–2 roky se začátkem v 11 le‑ tech), každoroční audiologické vyšetření a pravidelné roční kontroly metanefrinů v plazmě nebo v moči. Vzhledem k multifokalitě a tendenci k recidivám se doporučuje u renálních lézí do 3 cm iniciálně pečlivé aktivní sledování a pokud velikost léze překročí 3 cm poté zasáhnout, s preferencí ledvinu šetřících výko‑ nů (resekce, radiofrekvenční ablace). Walther et al. nezaznamenali běhempětiletého sledování žádnou metastázu ani potřebu transplantace ledviny či dialýzy u 52 pacientů s tumorem < 3 cm. Naopak, vzdálené metastázy se objevily u 11 ze 44 nemocných (25 %) s lézemi > 3 cm, včetně 3 z 27 pacientů (11 %) s ve‑ likostí tumoru 3–6 cm (16). Podobné výsledky měl Duffey et al. pět let poté (17). Toto „pravidlo 3 cm“ je využíváno nejen u syndromu VHL, ale i u pacientů s BHD a HPRCC. SYNDROM TUBERÓZNÍ SKLERÓZY Komplex tuberózní sklerózy (TSC) je AD dědičné genetické onemocnění s incidencí přibližně 1 : 10000, při kterémmůže být postižen prakticky jakýkoliv or‑ gánový systém. Příčinou onemocnění je inaktivační mutace v tumor supresorových genech TSC1 (9q34, kódující protein hamartin) nebo TSC2 (16p13.3, kó‑ dující protein tuberin). Pro onemocnění je typická inter- i intrafamiliární variabilita symptomů i závaž‑ nost postižení. Penetrance TSC je asi 95 %, přičemž 65–85%případů je projevemmutace de novo (18, 19). Diagnóza TSCmůže být stanovena při splnění klinic‑ kých diagnostických kritérií (tab. 2) nebo na základě genetického vyšetření, které indikuje klinický genetik při podezření na onemocnění, a u příbuzných osob TSC pacientů, kteří mají riziko nosičství mutace TSC genu (20, 21). Unemocných s TSC bývá zpravidla po‑ stižen nervový systém (hamartomy mozku a sítnice, subependymální obrovskobuněčné astrocytomy). Z neurologického postižení plynou charakteristické Obr. 8.  Kožní manifestace u nemocné s tuberózní sklerózou. Faciální angiofibromy (A) a šagrénová skvrna v typické lokalizaci dolní části zad (B) Fig. 8.  Skin lesions of the patient with tuberous sclerosis. Facial angiofibromas (A) and a shagreen patch (B) in its typical lower back localization