ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 1 / 2020

33 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Ces Urol 2020; 24(1): 26–41 symptomy TSC souhrnně označované jako TAND (TSC‑AssociatedNeuropsychiatric Disorder) tj. epilep‑ sie, mentální retardace, autismus apod. Dále bývají postiženy plíce (plicní lymfangiomyomatóza), kůže (faciální angiofibromy – adenoma sebaceum, sub- a periunguální fibromy, hypomelanotické makuly, šagrénové skvrny) a srdce (rhabdomyom). U 50–80% nemocných s tuberózní sklerózou nacházíme renál‑ ní angiomyolipomy (často multifokální a bilaterální) a přibližně u poloviny cystické postižení ledvin (18, 22). U pacientů s TSC nacházíme jak klasické, tak vzácně i potencionálněmaligní epiteloidní angiomyolipomy, jejichž incidence je u pacientů s TSC vyšší než u běžné populace. Navzdory benignímu chování angiomyo‑ lipomů mohou problémy činit lokální symptomy u velkých lézí, riziko vzniku renálního selhání a ruptury s následným až život ohrožujícím krvácením. Vasku‑ lární složka angiomyolipomu často obsahuje cévní aneuryzmata, riziko ruptury a následné hemoragie se signifikantně zvyšuje u aneuryzmat větších než 5mma u lézí nad 4 cm (22). Renální karcinomvzniká u 2–4 % pacientů s tuberózní sklerózou, průměrný věk diagnózy RCC u TSC pacientů je 28 let (23). His‑ tologicky se může jednat o renální karcinom s hlad‑ kosvalovým stromatem, onkocytom, chromofobní renální karcinom nebo eosinofilní, solidní a cystický RCC (ESC RCC) (18, 24, 25). ESC RCC je nedávno po‑ psaná jednotka, která většinou vzniká sporadicky, ale přibližně v 10%případů se vyskytuje právě upacientů s TSC (26, 27). Ve srovnání se sporadickým RCC, TSC asociované renální karcinomymají specifické klinicko­ ‑patologické znaky zahrnující mladší věk diagnózy, predominanci ženského pohlaví, vícečetné RCC (syn‑ chronní i metachronní), asociaci s angiomyolipomy a indolentní chování (18). Vyšší riziko AML a renálních cyst mají pacienti s onemocněním, které vzniklo de novo, a pacienti s TSC2 mutací (28). Při dispenzariza‑ ci pacientů s TSC je vzhledem k multiorgánovému postižení, podobně jako u syndromu VHL, nutná interdisciplinární spolupráce. Stran renálního postižení je doporučeno provádět MRI břicha v intervalech 1–3 roky se začátkem v době diagnózy TSC. MRI je preferováno před USG pro vyšší senzitivitu záchy‑ tu angiomyolipomů s minimálním obsahem tuku a renálního karcinomu (11). AML s malým podílem tukové složky nacházíme asi u třetiny pacientů s TSC, odlišení od renálních tumorů včetně RCC je často možné až na základě provedení biopsie tohoto lo‑ žiska. Stran dalšího sledování pacientů s TSC by se měl v pravidelných ročních intervalech kontrolovat krevní tlak a vyšetřovat renální funkce. Mezi indikace k chirurgickému výkonu patří významné retrope‑ ritoneální krvácení, lokální symptomy (perzistující bolest) a suspektní přítomnost renálního karcinomu. Opakované resekce renálních angiomyolipomů jsou nahrazovány embolizací přívodných cév. Inaktivace genu TSC vede ke zvýšení exprese savčího receptoru rapamycinové dráhy. Bylo zjiš‑ těno, že deriváty rapamycinu – mTOR inhibitory (everolimus, sirolimus) – mají inhibiční účinek na produkci VEGF, růst nádoru a angiogenezi (29, 30, 31). Byla provedena mezinárodní, dvojitě zaslepená studie (EXIST II), která prokázala významné snížení objemu nádoru – v průměru po osmiměsíčním po‑ dáváním everolimu došlo u 42 % pacientů (33/79) k více než 50% zmenšení objemu angiomyolipomů (32, 33, 34). V roce 2017 vyšel update studie EXIST II, jehož cílem bylo zhodnotit efekt a eventuální rizika a nežádoucí účinky dlouhodobé terapie mTOR inhibitory. Výsledkem této studie bylo, že čtyřleté používání everolimu zabraňuje zvětšování angio‑ myolipomů ledvin nebo tento proces zpomaluje, zabraňuje poklesu renální funkce, snižuje nutnost invazivních výkonů a je relativně bezpečné (33). mTOR inhibitory jsou schváleny k léčbě dospělých Obr. 9.  MRI, koronární řez. Polycystické ledviny u ne- mocné s tuberózní sklerózou Fig. 9.  MRI scan, coronal plane. Polycystic kidneys of the patient with tuberous sclerosis