ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 3 / 2020

177 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Ces Urol 2020; 24(3): 173–182 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA MIKČNÍCH SYMPTOMŮ Nejčastější příčinou evakuační dysfunkce je hypokontraktilita detruzoru a/nebo subvezikální obstrukce. V praxi může být obtížné určit příčinu evakuační dysfunkce, ale pro stanovení dalšího léčebného postupu je důležité odlišit anatomickou subvezikální obstrukci (striktura uretry, BPH apod.) a funkční subvezikální obstrukci (DSD). Podávání alfa‑blokátorů může zlepšit evakuační symptomy pomocí snížení výtokového odporu jak v případě BPH, tak i DSD. V indikaci neurogenního měchýře byl jejich pozitivní vliv ověřen u doxazosinu, tam‑ sulosinu a silodosinu (10). Klinický význam PVR je nutno hodnotit u pacientů individuálně a na zákla‑ dě opakovaných vyšetření. Za klinicky nevýznamné PVR lze zpravidla považovat reziduum do výše 50 % mikční porce (např. 200 ml vymočeno + 100 ml re‑ ziduum), pokud nepůsobí sekundární komplikace, jako zhoršení funkce HMC, snížení funkční kapacity močového měchýře, zvýšení frekvence mikce nebo recidivující infekty močových cest apod. (9, 10). Betanechol a distigmin se považují za látky s cholinergními účinky, které zvyšují kontraktilitu detruzoru a podporují vyprazdňování močového měchýře. V klinické praxi se ale často nepoužívají a jejich preskribce v indikaci léčby hypoaktivního detruzoru se také nedoporučuje (9, 10). MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ LÉČBA MIKČNÍCH SYMPTOMŮ U pacientů s klinicky významným PVR je vol‑ bou po selhání předchozích metod intermitentní katetrizace (IK). Možnost jejího provádění v do‑ mácím prostředí samotným pacientem nebo pe‑ čovatelem činí z této metody excelentní způsob řešení evakuační dysfunkce. Správné nastavení frekvence IK může významně redukovat i epizody inkontinence (26). Samozřejmě s progresí RS může dojít ke ztrátě jemné motoriky horních končetin, ke spazmům s nedostatečnou abdukcí dolních končetin nebo k poruše kognitivních funkcí, které znemožní další provádění IK (17). V tomto případě, kdy jsme vyčerpali veškeré terapeutické metody ke zlepšení evakuace močového měchýře, lze pa‑ cientům nabídnout permanentní katetrizaci po‑ mocí permanentního katétru nebo epicystostomie. Musíme si ale uvědomit, že permanentní drenáž močového měchýře není primárním prostředkem řešení inkontinence moči, ale evakuační dysfunkce DMC. Je také mylnou představou, že permanentní katetrizace poskytne ochranu HMC před jejich de‑ teriorací. Rozhodujícím faktorem této komplikace je intravezikální, resp. detruzorový tlak, ne však objem nebo kapacita měchýře (27). Studie dále prokázaly, že dlouhodobá katetrizace způsobuje různé komplikace, jako je uretrální trauma a krváce‑ ní, uretritida, uretrokutánní fistula, urolitiáza, akutní a chronická infekce močových cest, eroze meatu a sfinkteru, inkompetence hrdla měchýře a karci‑ nomměchýře (28). Toto jsou důvody, proč bychom měli permanentní katetrizaci u našich pacientů co nejvíce oddalovat. Pokud je však dlouhodobá kate‑ trizace nevyhnutelná, měly by se upřednostňovat silikonové katétry nebo katétry potažené hydroge‑ lovou vrstvou (29). V případě nutnosti permanentní drenáže DMC provádíme výměnu epicystostomie nebo permanentního katétru zpravidla každých 3–6 týdnů, i když v tomto údaji je evidence dosud nedostatečná (9). CHIRURGICKÁ LÉČBA V případě vyčerpaní nebo selhání konzerva‑ tivních metod se lze ještě uchýlit v určitých indi‑ kacích k chirurgickým metodám. Minimálně inva‑ zivní metody léčby stresové inkontinence pomocí allogenních vaginálních pásek (TVT, TOT, TVTs) jsou u žen s RS indikovány zejména v případech stresové inkontinence na podkladě hypermobility uretry (9). Tyto metody by měly být indikovány a prováděny urologem erudovaným v problematice diagnosti‑ ky a léčby neurogenních dysfunkcí DCM (9). Další chirurgické metody léčby neurogenní hyperaktivity detruzoru u pacientů s RS jsou v současnosti v éře intravezikální aplikace onabotulotoxinu indikovány výjimečně. Literární zdroje se zmiňují o neuromo‑ dulaci pomocí sakrální stimulace u pacientů s RS