ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 3 / 2021

188 189 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Ces Urol 2021; 25(3): 182–192 Ces Urol 2021; 25(3): 182–192 počet zárodečných buněk a nedostatek adultních spermatogonií (42). S ohledem na znalost endokri- nologických změn u kryptorchismu byly histolo- gické nálezy korelovány s výsledky hormonálních vyšetření – gonadotropiny, Inhibin B, AMH. Tímto způsobem by měla být identifikována nejriziko- vější skupina chlapců s nesestouplým varletem pro vznik infertility. U hochů s normální hladinou gonadotropinů a sníženým počtem zárodečných buněk v biopsii stejně jako adultních spermato- gonií je předpokládána hypofunkce hypotalamu a špatná prognóza stran budoucí fertility, protože chybí odpovídající změna gonadotropinů. Při ne- dostatečné funkci gonadotropinů nemusí dochá- zet ke správné transformaci gonocytů v adultní spermatogonie v průběhu prvních 12 měsíců života, proto se pro tyto případy začala prosazovat adjuvantní hormonální léčba (43). 1. HCG léčba s cílem spontánního sestupu Podstatou léčby lidským choriovým gonadotropi- nem (intramuskulární aplikací) je stimulace endo- genní sekrece testosteronu. Hlavními pozorovanými vedlejšími účinky jsou častější erekce, růst penisu a bolest v perigenitální oblasti, především ale existuje více studií popisují- cích vysoké množství apoptóz zárodečných buněk v dospělosti po hCG léčbě v prepubertálnímobdobí. HCG byl primárně zaveden do léčby nese- stouplého varlete za účelem podpory jeho spon- tánního sestupu. Ukázalo se však, že hCG není efektivnější než placebo pro léčbu nesestouplého varlete (44). Po podání hormonální léčby hCG u chlapců s unilaterálním kryptorchismem byla měřena hodnota AMH skupině, kde léčba způ- sobila spontánní sestup, a skupině bez sestupu. Hladiny AMH se u těchto dvou skupin nelišily. Na- opak v případě bilaterálního nálezu byly hodnoty AMH vyšší ve skupině se spontánním sestupem po podání hCG (33). Stimulací prepubertálních Sertoliho buněk choriovým gonadotropinem dochází k sekreci Inhibinu B, tohoto efektu již však není možné docílit u zralých Sertoliho buněk po období puberty (36). 2. GnRH léčba s cílem spontánního sestupu Stejně jako léčba lidským choriovým gonadotro- pinem není aplikace gonadorelinu s cílem spon- tánního sestupu varlete doporučována. To vychází z nízkého procenta úspěšnosti léčby (33%) a rizika následného ascenzu varlete (20%). Účinek léčby hCG na spontánní sestup varlat byl u bilaterálního i unilaterálního kryptorchismu srovnatelný s po- dáváním GnRH (44). Z publikovaných výsledků je zcela zřejmé, že úspěšnost léčby závisí především na poloze varlete, čím výše je varle umístěno, tím Graf 1. Vývoj hormonálních hladin postnatálně; LH (luteinizační hormon), FSH (folikuly stimulační hormon), AMH (Antimülleriánský hormon) Graph 1. Hormonal levels in boys during first year of life; LH (Luteinizing hormone, FSH (follicle stimulating hormone), AMH (anti-Müllerian hormone) (Kuiri-Hänninen T, Koskenniemi J, Dunkel L, et al. Postnatal Testicular Activity in Healthy Boys and Boys With Cryptorchidism. Front Endocrinol (Lausanne) 2019; 10: 489). Na základě opakovaných měření Inhibinu B pooperačně byl prokázán jeho významný nárůst u 32% operovaných jednostranně nesestouplých varlat (39). Předpokládá se, že vyšetření sérového Inhibinu B po provedené orchiopexi by mohlo být i dobrým prediktivním vodítkem pro budoucí testikulární funkci a fertilitu (34). INSULINE-LIKE 3 FAKTOR (INSL3) INSL3 je méně často zkoumaným parametrem, který je ale významným faktorem ovlivňujícím prenatální sestup varlete vazbou na androgenní receptor. Má důležitý vliv na buněčnou proliferaci a růst gubernákula a kremasteru v období před- cházejícím transingvinální fázi sestupu (8). Hormon je produkován Leydigovými buňkami, u anorchie je zcela nedetekovatelný. Vzhledem k tomu, že jeho sekrece není přímo ovlivněná hypotalamo-hypofyzární osou, je považován za další vhodný marker testikulární funkce, konkrétně Leydigových buněk. Plazmatické hladiny jsou fyzio- logicky zvýšené prenatálně, v období minipuberty a puberty (100–145pg/ml). Následně v dospělosti přetrvávají zvýšené (490–640pg/ml) s pozdějším poklesem v procesu stárnutí. Ačkoliv INSL3 není pod přímým efektem hypotalamo-hypofyzární osy, je při její supresi pozorováno snížení jeho plazma- tických hladin (40). V případě kryptorchismu jsou jeho očekávané hodnoty nižší. HORMONÁLNÍ LÉČBA Na základě doporučených postupů Evropské urologické společnosti je pro léčbu nesestoup- lého varlete indikováno provést orchiopexi do roku věku dítěte (nejpozději do 18 měsíců), kdy probíhá maturace zárodečných buněk (46). Toto doporučení vychází z peroperačních biopsií pro- vedených v různé věkové skupině. Části chlapců s kryptorchismem však ani časná operace nezaru- čí dostatečnou ochranu budoucí fertility. Předpo- kládá se související endokrinopatie či jiná nejasná porucha vývoje varlete, která negativně ovlivní vývoj varlete (je zvláštní, že by endokrinopatie ovlivnila jedno varle a druhé ne), a že samotná změna polohy varlete nedostačuje. Dosud není jasné, do jaké míry se liší vývoj adultních sperma- togonií při fyziologicky proběhlé stimulaci u zdra- vých hochů ve srovnání s hochy s nesestouplým varletem po operační léčbě. Některé práce před- pokládají nedostatečný účinek samotné operace ve 20–30 %, kdy byly v peroperačních biopsiích nalezeny hypoplastické zárodečné buňky. Od 15 měsíců věku byl pak popsán výraznější úbytek zárodečných buněk. Jejich prepubertální bilate- rální hypoplazie následně může vést k infertilitě v dospělosti (41). Podle bioptických vyšetření provedených v rámci plánované orchiopexe je možné identifi- kovat chlapce s rizikem rozvoje infertility, u kterých byl v histopatologických nálezech popsán nízký Tab. 1. Plazmatické hormonální hladiny; LH (luteinizační hormon), FSH (folikuly stimulační hormon) Tab. 1. Plasma hormone levels; LH (Luteinizing hormone), FSH (follicle stimulating hormone) (Andersson AM, Toppari J, Haavisto AM, et al. Longitudinal Reproductive Hormone Profiles in Infants: Peak of Inhibin B Levels in Infant Boys Exceeds Levels in Adult Men. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83(2): 675–681).