ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 3 / 2021

200 201 ORIGINÁLNÍ PRÁCE ORIGINÁLNÍ PRÁCE Ces Urol 2021; 25(3): 193–203 Ces Urol 2021; 25(3): 193–203 Tab. 4. Výsledky IFS Tab. 4. Results of IFS Parametr Intervenční skupina n = 21 Medián počtu připravených bloků k IFS (n, IQR) 19 (19–22) Přítomnost karcinomu v blocích IFS (n, %) 20 (95,2%) Pozitivní okraj v IFS (n, %) Apex (n) Apex + obvodové okraje (n) Obvodové okraje (n) 10 (47,6%) 5 4 1 Doresekování (n, %) 9 (42,9%) Nález tumoru v doresekované tkáni (n, %) 2 z 9 (22,2%) Úspěšné doresekování z celkového počtu PSM u IFS (n, %) 2 z 8 (25,0%) Míra shody IFS a definitivní histopatologie 19 (90,5%) Falešně pozitivní nález z IFS (n, %) 2 (9,5%) Falešně negativní nález z IFS (n, %) 0 (0,0%) IFS – intraoperativní histologie, IQR – mezikvartilové rozpětí, PSM – pozitivní chirurgický okraj Při porovnání metody intervenční skupiny s kon- trolou bez IFS nebyl zjištěn rozdíl v předoperačních i peroperačních výsledcích (kromě času operace). Míra PSM byla relativně vysoká v obou skupinách, což lze přisuzovat poměru pacientů s pT3 nálezem (téměř 50%) a nálezempN1 (9,5 a 16,7%). Data z vel- kého německého souboru 11 069 pacientů ukazují míru PSMu pT3 kolem50 % (9). Při analýzemíry PSM jsme zjistili, že jen u 14,3% pacientů v intervenční a 7,14% v kontrolní skupině byly zjištěny ePSM. Tyto jsou přitom jednoznačnýmnepříznivýmparametrem ve vztahu k BCR. Ve studii Koskas et al. byli sledováni pacienti s ePSM a tzv. focal PSM (fPSM, definováno jako jedno ložisko s ≤3mm pozitivním okrajem) po dobu osmi let. V multivariantní analýze byly ePSM spojeny s vyšším rizikemBCR v porovnání s fPSM (HR 6,11, 95% interval spolehlivosti 3,25–11,49, p <0,001). Doba do BCR byla také delší (57,2 vs. 89,2 měsíců, p <0,001) (16). Jedná se tak pravděpodobně o dvě různé situace, kdy můžeme fPSM chápat jako malé riziko budoucí recidivy. Často se totiž může jednat o „falešné“ PSM způsobené manipulací s prostatou během RARP, kdy je natržena kapsula nebo peripro- statické tkáně, aniž by byly tyto ponechány v lůžku. PSMnalezené v jednommístě s velikostí ≤3mmmají podobnou míru BCR jako pacienti bez PSM (20, 21). Dlouhodobé onkologické výsledky IFS jsme bě- hem krátké doby sledování nehodnotili. IFS ale po- mohla odstranit ponechaný nádor u 25% pacientů, což je srovnatelné s publikovanými pracemi, kdemíra detekce nádoru v doresekované tkáni byla 0-42,4% (10). Přežití bez BCR pacientů primárně bez PSMa pa- cientů bez PSMpo doresekování na základě pozitivity okraje na IFS je stejné. Hatzichristodoulu publikoval pětileté přežití bez BCR pacientů primárně bez PSM a sekundárně bez PSM u pT2 (96,9% vs. 100%, p = 0,146) a u pT3 tumorů (91,2%vs. 92,1%, p= 0,811) (22). Vlastní technika doresekování není jednoznač- ně stanovena. Obecně je doporučeno v případě pozitivity obvodů v místě NVB tyto kompletně odstranit (9). V našem souboru jsme volili kompletní resekci NVB, v případě pozitivity kolem apexu jsme odstranili periuretrální tkáň vlevo nebo vpravo. Limitací této pilotní práce je kromě malého souboru pacientů, absence dlouhodobých onko- logických výsledků i absence vyhodnocení přínosu IFS k lepším funkčním výsledkům RARP. Na základě zkušeností získaných s prováděním IFS provádíme tuto systematickou metodu rutin- ně u vybraných pacientů a zároveň prospektivně sledujeme její dopad na výsledky RARP s ePLND. ZÁVĚRY Standardní vyšetření IFS u každého operovaného pacienta a doresekování tkání v případě jejich po- zitivity je způsob, kterým lze dosáhnout lepších Dinneen et al. (6). Samotný způsob přípravy prepa- rátu urologem na operačním sále nebyl technicky ani časově příliš náročný (medián 8 minut). Doba nutná k vyšetření preparátu a oznámení výsledku IFS patologembyla 55minut (medián). Provedení IFS vyžadovalo u RARP s ePLNDnavíc 30minut (medián) ve srovnání s kontrolní skupinou. Tato hodnota je poloviční ve srovnání s prací Dinneen et al. (6), ale byla srovnatelná se zkušenostmi největšího centra provádějícího standardně IFS – Martini klinik v Ham­ burku, kde jejichmetoda vyžaduje navíc 35minut (+ 4 minuty v případě doresekování) (17). Nutno dodat, že vyšetřovány byly v obou pracích jen obvodové okraje prostaty bez apexu. V našem souboru jsme u všech pacientů vyšetřovali i apex, ve kterém jsme nalezli pozitivní okraj u 9 z 10 případů PSM. Byl pozorován jasný trend ve vztahu času nutném k vyšetření IFS a velikosti prostaty, statistická významnost (v našem souboru p = 0,072) by patrně byla prokázána při vět- šímpočtu pacientů. Naše pracoviště také nemámož- nost vyšetřit preparát přímo na operačním sále a je nutné jej dopravit zhruba 500metrů do jiné budovy. Čas nutný k vyšetření by tak mohl být i nižší. Dobu čekání na výsledek jsme v našem souboru využili k provedení ePLND, čímž jsme docílili minimalizace doby nečinnosti operačního týmu. Při provedení operace bez ePLND by musel tým 55 minut čekat. Jiný přístup byl zvolen v práci turecké skupiny (tzv. Instanbul preserve), kteří na patologii provedli nakrá- jení a vyhodnocení kompletního povrchu prostaty, což dle autorů trvalo 57 ± 12minut (18). Někteří autoři provádějí histologické vyšetření suspektních okrajů při RARP nesystematicky jen u vybraných pacientů a z části povrchu prostaty, kdy na základě předope- račních nebo peroperačních pochybností provedou vyšetření určitého suspektního okraje (10). V České republice byly také publikovány výsledky této me- tody odběru části dorzolaterálního okraje prostaty. Ve 14,7%případů byla tato histologie pozitivní a vedla k doresekování příslušného nervově-cévního svaz- ku (Neuro-Vascular Bundle, NVB). Pooperačně mělo 90,0% pacientů pooperačně neměřitelné PSA (19). Tab. 3. Patologické výsledky Tab. 3. Pathologic results Parametr Intervenční skupina n = 21 Kontrolní skupina n = 42 Hodnota p Velikost prostaty (g, IQR) Velikost prostaty (n, %) <50 50–69 70–99 >100 66 (54–77) 3 (14,3%) 9 (42,9%) 5 (23,8%) 4 (19,0%) 55 (50–70) 9 (21,4%) 21 (50,0%) 11 (26,2%) 1 (2,4%) 0,092 Patologické stadium pT0 pT2a/b pT2c pT3a pT3b pT4 1 (4,8%) 1 (4,8%) 9 (42,9%) 8 (38,0%) 2 (9,5%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (2,4%) 21 (50,0%) 10 (23,8%) 9 (21,4%) 1 (2,38%) 0,582 Patologický ISUP 1 2 3 4 5 0 (0,0%) 7 (35,0%) 4 (20,0%) 3 (15,0%) 6 (30,0%) 1 (2,4%) 15 (35,7%) 14 (33,3%) 3 (7,1%) 9 (21,4%) 0,656 Medián počtu odebraných uzlin (IQR) 17 (15–20) 17 (12–22) 0,492 pN0 (n, %) pN1 (n, %) 19 (90,5%) 2 (9,5%) 35 (83,3%) 7 (16,7%) 0,705 PSM pT3 (počet PSM/celkový pT3, %) 6 (28,0%) 5/10 (50,0%) 18 (42,0%) 10/19 (53,0%) 0,593 ePSM 3 (14,3%) 3 (7,1%) 0,031 ISUP – International Society of Urological Pathology, PSM– pozitivní chirurgický okraj, IQR –mezikvartilové rozpětí, ePSM– extended PSM (více ložisek PSM, nebo jedno větší než 3mm)