ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 3 / 2021

206 207 ORIGINÁLNÍ PRÁCE ORIGINÁLNÍ PRÁCE Ces Urol 2021; 25(3): 204–212 Ces Urol 2021; 25(3): 204–212 anomálie a u všetkých 3 ureterolitotomií. intraope- ratívne boli vymenené za nové. Odstránené boli ambulantne v 6.–8. týždni po výkone. Cielený drén bol odstránený 2. pooperačný deň rovnako ako permanentný močový katéter. V prípade ureterolithotomii bol močový katéter ponechaný na 7 dní. Stone-free situácia bola dosiahnutá u všetkých pacientov. Celková doba hospitalizácie pacientov bola 3–4 dni. Za sledované obdobie bolo prevedných tiež 6 LSK-pyeloplastík sec. Anderson-Hynes so simultánnou extrakciou solitárnej pelvilitiázy (o veľkosti 1,2–2,3 cm s CT denzitami v rozme- dzií 876–1 309 HU). Postoperatívny priebeh bol obdobný ako v prípade izolovaných pyelolitó- mii, s jediným rozdielom, že močový katéter bol podobne ako u ureterolitotómii ponechaný na 7 dní. SFR 100%. Priemerný operačný čas bol 51 minút (45–56 minút). Doba hospitalizácie 4–8 dní. Komplikácie neboli zaznamenané žiadne. Veková štruktúra sledovaného súboru bola v rozmedzí 24–68 rokov. Kazuistika 1: Laparoskopická pyelolitothomia u ren arcuatus Prezentujem prípad 52-ročného pacienta s mini­ málne symptomatickou odliatkovou litiázou v ľavom segmente podkovovitej obličky. CT-pri- modiagnostika bola prevedená v 09/2020. Pyelo- litiáza o veľkosti 1,9 cm vykazovala denzitu pod 500 HU (Obr. 1). Po dohode s pacientom bola zahájená disolučná – alkalizačná terapia prepa- rátom Uralyt – U. Po 2 mesiacoch prichádza pacient s kontrol- ným CT-nálezom (Obr. 2 – A, B, C). Terapia napriek dobrej compliance pacienta nepriniesla očakávaný efekt, neboli zaznamenané ani minimálne zmeny parametrov pelvilitiázy. Nutné aktívne operačné riešenie. S ohľadom na prítomnosť anatomickej variety a snahu o čo možno najrýchlejšie riešenie objemného konkrementu u pracovne aktívneho pacienta v jednej dobe, ale predovštkým pri ru- tine v realizácii laparoskopických výkonov bola indikovaná laparoskopická pyelolitotómia ľavého segmentu podkovovitej obličky. Priebeh samotného operačného výkonu: V polohe na pravom boku, paraumbilikálne zave- denou Veressovou ihlou vytvorené kapnoperito- neum. 12mm kamerovým portom – diagnostická laparoskopia, ktorá neukázala žiadne patologické zmeny, preto pokračovanie vo výkone zavedením dvoch ďalších 12mmpracovných portov. Mobilizácia colon descendens a ľavej colon-flexury. Vyhľadanie obličkového zakrivenia a jeho odsunutia, táto fáza náročná pre masívne chronické zápalové zmeny v oblasti obličkovej panvičky. Testikulárna žila bola dobre sledovateľná takmer až k odstupu renálnej žily, testikulára následne zaklipovaná a zresekova- ná. Proximálny ureter chronickým zápalom značne pozmenený bol zavzatý spolu s pánvičkou do jazvo- vitého konglomerátu, liberácia štruktúr sa tak stala najobtiažnejším krokomcelého výkonu. Monopolár- nymi nožnicami otvorenie panvičky mierne kraniál- ne a laterálne od subpelvického ureteru. Grasperom potom pohodlne evakuoavný konkrement in toto a umiestnený do zberného vrecka (Obr. 3). Odsatie zvyšného ľahko putrídneho obsahu panvičky. Ure- terálny stent zavedený nebol, prográdne zavedenie v prípade anomálnej anatómie horného urotraktu Obr. 1. CT-spektrogram– radiologická analýzamine- ralogického zloženia konkrementu Fig. 1. Radiological analysis of stone – mineralogy profile zostáva už len pre „extrémne“ situácie po zlyhaní mininvazívnych techník. Synonymom modernej chirurgie je laparoskopia, práve ona nám umožni- la spojiť miniinvazivitu s dostatočnou radikalitou a dobre sa tým etablovala i v urologickej chirur- gii. V renálnej chirurgii má obzvlášť silnú pozíciu. Najčastejšie sa jedná o nefrektómie pri malignite/ afunkcii, parciálne nefrektomie, nefroureterekto- mie a pyeloplastiky. Obrovské skúsenosti s týmito výkonmi nabadajú expertov v laparoskopii k ich aktívnemu uplatneniu i v dalšom indikačnom spek- tre – manažmente urolitiázy (1, 2). METODIKA Retrospektívna analýza dát získaných za obdobie 02/2017–02/2021. Zaradené boli všetky prípady, u ktorých bola laparoskopická sanácia indikovaná ako prvá intervencia v manažmente litiázy hor- ného urotraktu s intenciou jednodobého defini- tívneho riešenia. Súbor tak obsahuje dovedna 16 pacientov: 2 × pyelolitotómia u ren arcuatus, 5 × pyelolitotómia bez anomálie urotraktu, 3 × ure- terolitotómia a 6 × pyeloplastika so simultánnou extrakciou pelvilitiázy. Diagnostika bola u všet- kých pacientov minimálne vo forme natívneho CT urotraktu. CT zobrazenie ponúklo údaje o ana- tomickej lokalizácii a charaktere konkrementu – početnosť, veľkosť, denzita. Primárne sledované endpointy boli nasledujúce: dosiahnutie stone free situácie, dĺžka trvania operačného výkonu, miera komplikácii. Sekundárne perioperačný prie- beh a rýchlosť rekonvalescencie. Za stone free bol považovaný len pacient, ktorý nemal žiadne reziduálne fragmenty. Dosiahnutie stone free situácie bolo možné verifikovať aspekciou už intraoperatívne takmer vo všetkých prípadoch. U každého však bol na 2. post- operatívny deň prevedený natívny nefrogram. USG kontrola mala najväčší význam v prípade pôvodne semikontrastnej pelvilitiázy u ren arcuatus. Práca sa tiež v kazuistickom štýle podrobnej- šie venuje dvom prípadom – v prvom demon- štruje „klasickú“ laparoskopickú pyelolitotómiu u ren arcuatus. Druhý ponúka pohľad na riešenie „extrémnej situácie˝ – komplexnej multiplicitnej litiázy pri UPJ-syndróme, s cieľom poukázať na možnosti efektívneho kombinovania laparosko- pie s endourologickými technikami. Tento prípad nebol zahrnutý do štatistického spracovania vý- sledkov našej štúdie, nakoľko už preoperatívne bolo anticipované niekoľkodobé kombinované operatívne riešenie, čo je v rozpore so základnou premisou štúdie – čisto laparoskopická, komplet- ná sanácia v jednej dobe. Porovnanie vlastných výsledkov s výstupmi štúdií realizovaných v zahraničných centrách, špe- cializovaných na terapiu urolitiázy i laparoskopicky. VÝSLEDKY V období medzi 02/2017–02/2021 bolo prevede- ných 7 laparoskopických pyelolitotomií. Z toho 2 × pri anomálii obličky v zmysle ren arcuatus pre solitárne konkrementy o veľkosti 1,8 a 2,5 cm. 5 × padlo rozhodnutie pri solitárnej pelvilitiáze väčšej ako 2 cm (max. 3,6 cm) pri CT denzitách 976–1 360 HU. Priemerný operačný čas bol 43 minút (35–51 minút). Veková skladba pacientov: 37–74 rokov. SFR 100%. V sledovanom období boli realizované i 3 lapa­ roskopické ureterolitotomie – 2 × pre proximálnu ureterolitiázu (2,1 resp. 2,4 cm, s CT-denzitami 1263 resp. 1 312 HU) – pacientky mali anamnesticky po opakovaných komplikovaných ureterorenosko- pických intervenciách a v jednom prípade bola prítomná i sekundárne fibrotická stenóza močovo- du v mieste lôžka konkrementu. V jednom prípade distálny konkrement o veľkosti 3,2 cm s denzitou 1439HU pri preexpirovanom, parciálne enkrustova- nom stente. Priemerný operačný čas bol 41 minút (37–45 minút). Vo všetkých prípadoch sa jednalo o pacientov nad 70 rokov, polymorbídnych, ktorí výrazne profitovali z krátkych výkonov a komplet- nej sanácie litiázy v jednej dobe. Komplikácie nenastali žiadne intra- ani periope- ratívne. Ureterálne stenty boli už preoperatívne zave- dené u všetkých 5 pyelolitotómii bez anatomickej