ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 3 / 2021

210 211 ORIGINÁLNÍ PRÁCE ORIGINÁLNÍ PRÁCE Ces Urol 2021; 25(3): 204–212 Ces Urol 2021; 25(3): 204–212 1 : 3000. Abnormálne vysoký odstup ureteru, nevý- hodná angulácia pyelonu sú tými najzásadnejšími faktormi potencujúcich vznik litiázy u vrodených abnormalit. Konkrementy bývajú najčastejšie lo- kalizované solitárne v oblasti panvičky a dolného kalichu po 35% , v 19% je výskyt multiplicitný. Najdlhšiu tradíciu v ich terapii má ESWL, kde je však SFR po 1. dobe na úrovni necelých 30%, kumula- tívne na úrovni 62,5%. PCNL sa môže pýšiť 83,4 % SFR po 1. dobe, pro- blémom je často non-compliance pacienta k ďalšej intervencii. Progresívny vývoj endourologických technológii v posledných desaťročiach favorizuje RIRS ako metódu voľby, SFR po 1. intervencii v roz- medzí 75,6–82%. Výhodou je i možnosť ich nasa- denia u morbídne obéznych pacientov, gravídnych žien a detí, nakoľko sa vyznačuje bezpečnejším profilom – Clavien-Dindo ≤ III u 95% prípadov v porovnaní so 74,5% v prípade PCNL, resp. 84% v prípade mini PCNL (7). Rutina operatéra v laparoskopii je kruciálna. Všetky výkony predkladaného súboru boli vedené jediným operatérom na úrovni experta. Jeho ope- račné časy boli v porovnaní s inými publikovaný- mi štúdiami tohoto charakteru priemerne o 23% kratšie, komplikácie nemal. Priemerná doba hospi- talizácie našich pacientov bola v korelácii s výsled- kami obdobných prác, rovnaká situácia nastala pri porovnaní miery komplikácii. Za limitáciu predkladanej štúdie možno pova- žovať malý súbor pacientov, ten však dobre reflek- tuje reálny podiel prípadov vhodných primárne k laparoskopickému riešeniu. Námietky môžu vyvstať k veľmi individuálnej indikačnej rozvahe k jednotlivýmprípadom, ktorá je vysoko podmienenámimoriadnou laparoskopickou erudíciou operatéra, čo môže sekundárne pred- stavovať problém s reprodukovateľnosťou záverov. Okrem indikácie u nefrolitiázy so súčasnou stenózou pyelo-ureterálnej junkcie – definujú aktuálne platné guidelines ako štandardné mo- dality v terapii endourologické techniky (RIRS, PCNL) resp. ESWL. Predkladaná práca nemá za cieľ priniesť re- volúciu v doporučeniach k terapii litiázy, má byť inšpiráciou pre skúsených laparoskopistov a vo všeobecnosti zdôraznením významu laparoskopie ako vhodnej doplnkovej metódy k endourológii u selektovaných pacientov. Alternatívu k laparoskopickému výkonu pred- stavujú bezpochýb robotické analógy výkonov, i keď dostupnost‘ DaVinci operačného systému práve v oblastiach endemického výskytu ob- jemnej pelvilitiázy a litiázy vo všeobecnosti je minimálna (8). ZÁVER Štandardom riešenia litiázy sú endourologické techniky – RIRS, PCNL a ESWL. Laparoskopický prístup k terapii urolitiázy v selektovaných prípadoch púta na seba v po- sledných rokoch čoraz viac pozornosti. Vysoká efektivita v jednej dobe, elegantnosť výkonu, minimálne krvné straty, minimálna miera kom- plikácii, krátka rekonvalescencia – čo sa v nepo- slednej miere pozitívne premieta i do ekonomiky tejto terapie, značná redukcia radiačnej záťaže sú tie najvýznamnejšie tromfy v rukách laparoskopie. Prídatnou hodnotou je možnosť jej nasadenia pri kombinovaných výkonoch s endourologickými technikami. Intraoperatívne zavedenie flexibilné- ho endoskopického inštrumentária portovým sys- témom – laparoskopicky asistovaná RIRS v rámci pyeloplastiky pri súčasnej prítomnosti multiplicit- nej pankalikolitiázy alebo laparoskopicky asistova- ná PCNL u pacientov s ektopickými obličkami (9). Kruciálnou však zostáva miera expertízy operatéra v laparoskopii. LITERATURA 1. Kijvikai K. The role of laparoscopic surgery for renal calculi management. Ther Adv Urol 2011; 3(1): 13–18. doi: 10.1177/1756287211398254. pistom a patrí do rúk centier disponujúcich vyso- kokvalifikovaným personálom – len tak je možné naplno využit potenciál laparoskopie so všetkými výhodami a zabrániť všeobecným rizikám, predo- všetkým poškodeniu okolitých orgánov – gastro- intestinálny trakt, cievy. Metanalýza čínskeho kolektívu autorov z roku 2017 priniesla porovnanie nasadenia laparosko- pie a perkutánnej nefrolitolapaxie v sanácii pel- vilitiázy o veľkosti ≥ 2 cm s ohľadom na efektivitu a bezpečnosť techník. LSK mala lepšie výsledky v nasledujúcich aspektoch: vyššia stone free rate, nižšia potreba auxiliárnych procedúr a reoperácii, nižšia potreba transfúzie, nižšie krvné straty, nižšia miera febrilných komplikácii v postopertívnom údobí. Doba hospitalizácie a operačný čas bol dlhší v laparoskopickom ramene. Miera konverzie v otvo- rený výkon či výskytu prolongovaného močového leaku po výkone nebola signifikantne rozdielna. V prípade solitárnej pelvilitiázy u ren arcuatus boli zistené SFR na úrovni 96–98% po prvej dobe (3). Naša štúdia neobsahuje porovnávacie rameno PCNL – nakoľko tento typ výkonu bol na praco- visku prevádzaný len veľmi zriedkavo. Dôvodom bola predovšetkým väčšia časová náročnosť – la- paroskopia predstavovala ekonomickejší spôsob sanácie. Komparatívna analýza retroperitoneálnej LSK versus RIRS v indikácii objemných infekčných kon- kremnetov horného urotraktu – priemerná veľkosť konkrementov bola väčšia v LSK ramene (16 vs. 11mm) – priniesla obdobné závery ako tomu bolo pri predchádzajúcom porovnávaní (4). Riešením komplexných staghorn komkremen- tov sa zaoberala štúdia z roku 2016, porovnávala PCNL, LSK a anatrofickú nefrolitotómiu (AN). Pri anatrofickej nefrolitotómii je oblička roz- rezaná v avaskulárnej zóne t. j. v oblasti, v ktorej prechádza najmenej ciev; na renálnu artériu sa umiestni svorka na zabránenie krvácania z cievy; intraoperačne, oblička je ochladená, aby zabránila jeho ischémii; v pooperačnom období sa oblička premyje antiseptickými a litolytovými roztokmi prostredníctvom nefrostómu. Z vyššie uvedené- ho je jasné, že výkon má značne invazívny cha- rakter a indikácia k nemu je v súčasnosti už len ako ultimum refugium. V SFR dosiahla najlepšie výsledky AN, najhoršie PCNL (92,9% : 80% : 44%). V parametri zhoršenia renálnej funkcie bolo po- radie opačné, podľa očakávania najväčšia strata funkcie u AN (-8,7% : -6% : -2%). Najvyššie výdavky na celkovú terapiu mala PCNL – s ohľadom na nutnosť ďalších procedúr k dosiahnutia stone free situácie (5). Výhradne endoskopický prístup k riešeniu litiázy pri zúžení PUJ vo forme PCNL a antergrádnej endopyelolitotómie vykazuje metaanalýzou úspeš- nosť na úrovni 56–90%, kdežto v prípade LSK resp. otvoreného výkonu sa dosahuje 96–100%. Naviac si však treba uvedomiť, že endoskopické riešenie nie je indikované pri : závažnej hydronefróze, prí- tomnosti križujúceho cievneho zväzku, striktúrach dlhších ako 2 cm, taktiež pri renálnom zlyhávaní, krvácavých stavoch a periuretrálnom zápalovom procese. Najčastejšou etiológiu je práve extramu- rálny útlak renálnej panvičky cievnym zväzkom. Často by bol výhodnejší perkutánny prístup na horný kalich – pre intraoperatívne riziká s tým súvi- siace – pneumothorax, masívne krvácanie, čo je tiež limitáciou PCNL (6). Výhodou v porovnaní s PCNL/RIRS – technikou je i odstránenie intraoperatívnej radiačnej záťaže pre pacienta i pre operačný tím. Práve tento aspekt by mal byť o to väčšmi zohľadnený v terapeutickej rozvahe u detských pacientov. Adiposita pacienta a intraabdominálne zrasty ako následok predchádzajúcich abdominálnych intervencii alebo rádioterapie predstavujú naj- častejšie sťažujúce faktory pri realizácii laparo- skopických výkonov. Špeciálne stojí za zmienku problematika perirenálnych adhézii, ktorých prí- tomnosť operatérovi významne sťažuje intrao- pertívnu lokalizáciu kaliceálneho divertiklu s kon- krementom. Extrarenálne umiestnená renálna panvička je optimálnou konfiguráciou pre vedenie LSK-výko- nov, v prípade intrarenálnej a manifestnej odliatko- vej litiázy je realizácia značne obtiažnejšia. Metaanalýza z roku 2020 sa zaoberala mierou efektivity RIRS pri riešení litiázy u anomálnych ob- ličiek. Najčastejšou je ren arcuatus s incidenciou 1 : 400, nasledovaná ektopiou renis s incidenciou