106 Ces Urol 2022; 26(2): 99–110 PŮVODNÍ PRÁCE šetřeních, předoperační sérové hladiny nádorových markerů a věk pacienta Standardním operačním postupem je radikální ingvinální orchiektomie (RIO) Transskrotální přístup (biopsie nebo skrotální or‑ chiektomie) je považován za porušení standardních postupů Orgán záchovná operace ingvinálním přístupem – testis sparing surgery (TSS) je v sou‑ časnosti možná za přesně určených podmínek TSS lze provést u prepubertálních chlapců s negativ‑ ními hodnotami sérových nádorových markerů, typickým obrazem benigního zralého teratomu na ultrazvuku s Dopplerem (dobře ohraničené hy‑ poechogenní ložisko, nízká vaskularizace, cystický charakter s okolními hyperechogenními ložisky, kalcifikace +/-) Doporučuje se provést peroperační rychlou histologii V předchozích letech byla u kaž‑ dého chlapce s nádorem varlete, včetně zralého teratomu, indikována RIO, pokud se klinicky nebo rychlou histologií prokázala hormonální pubertální aktivace I dnes je u dospívajících postpubertálních pacientů TSS stále kontroverzní, především z rizi‑ ka vysoké incidence GCNIS Vzácně lze zvažovat TSS u postpubertálních chlapců v případě malého nádoru pod 2 cm, ultrazvukového obrazu typic‑ kého pro benigní nádor, negativních nádorových markerů, bilaterálního synchronního nebo meta‑ chronního TGCT nebo nádoru v solitárním varleti Peroperační rychlá histologie je u postpubertálních pacientů klíčová (3, 5, 7, 11, 19) V našem souboru bylo možné provedení TSS u 15 pacientů (14,4 %) za dodržení výše uvedených podmínek, pouze dva pacienti byli postpubertální Disekce retroperitoneálních LU (RPLND) není v dět‑ ském věku u prepubertálních pacientů doporučena pro pozdní morbiditu U postpubertálních pacientů ji lze zvažovat v případě přetrvávání reziduální masy po chemoterapii, i když se v dětské onkologii pořád preferuje pouhá excize reziduálního nádoru (3, 6, 7, 11, 19) V našem souboru jsme RPLND neindikovali ani u jednoho pacienta bez ohledu na věk Hodnocení rozsahu nemoci po operaci (vstupní staging) se může lišit u prepubertálních a postpu‑ bertálních pacientů Záleží na použití pediatrické klasifikace nebo klasifikace TNM/AJCC onkologie dospělého věku U prepubertálních pacientů je rozsah nemoci hodnocen dle COG klasifikace do čtyř klinických stadií (stadium I – lokalizovaná ne‑ moc ohraničena na varle, obaly varlete intaktní, N0; stadium II – infiltrovány/porušeny obaly varlete, pozitivní angioinvaze, porušení stěny skrota, N0; stadium III – přítomné metastázy v regionálních LU nad 2 cm; stadium IV – vzdálené metastázy) U po‑ stpubertálních pacientů lze použít COG klasifikaci, ale v současnosti se již častěji používá klasifikace dle TNM/AJCC Rovněž klasifikace rizikových skupin dle IGCCC se používá pouze u pacientů starších 11 let (3, 5, 15) Při hodnocení klinického stadia u vlastního souboru pacientů jsme použili pediatrickou COG klasifikaci Principy léčby TGCT u dětí a adolescentů historicky vycházely ze zkušeností onkologie dospělého věku Zavedením efektivní léčby na bázi cisplatiny se za‑ řadily TGCT mezi kurativní nádory Indikací chemo‑ terapie v léčbě nádorů varlat u dětí a dospívajících byl histologicky potvrzen maligní typ nádoru, roz‑ sah nemoci (klinické stadium), věk pacienta a dyna‑ mika poklesu nádorových markerů U malých dětí a prepubertálních pacientů nízkého rizika s pokle‑ sem sérových hladin nádorových markerů po ope‑ raci dle nomogramu je postačující pouze sledovat pacienta (watch and wait strategie) bez adjuvantní léčby Historicky pubertální pacienti a adolescenti s nádory nízkého rizika nebo s prolongovaným poklesem nádorových markerů absolvovali tři cykly adjuvantní chemoterapie v kombinaci compressed BEP Adolescenti s postpubertálním teratomem se rovněž léčili stejnou kombinací (3) Tato strategie se během let měnila a v současnosti všichni pacienti nízkého rizika s nádorem klinického stadia IA, IB, IS dle TNM a klinického stadia I dle COG jsou bez ohledu na věk pouze sledováni (3, 5, 7) (Tab 2) I když je pětileté přežití TGCT dosahující 97 % exce‑ lentní, problémem zůstávají pacienti s metastatic‑ kým a/nebo rekurentním germinálním nádorem Iniciální snahou u pacientů vysokého rizika byla intenzifikace léčby buď přidáváním dalších léků (např cyklofosfamidu v schématu C‑BEP), nebo různé kombinace chemoterapie (TIC, VeIP, PEI, ICE) a vysoce dávkovaná chemoterapie s následným podáním autologních kmenových hematopoe‑ tických buněk Dosažený terapeutický efekt nebyl zásadní, ovšem výrazně vyšší byla toxicita (3, 8)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=