179 Ces Urol 2022; 26(3): 174–185 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY ním v případě odmítnutí či kontraindikace radikální cystektomie (úroveň doporučení slabá) (4) Zlatým standardem léčby u rizikových či vysoce rizikových nádorů po BCG selhání či u pacientů s BCG intole‑ rancí zůstává radikální cystektomie Ostatní léčebné alternativy dosahují onkologicky výrazně horších výsledků a je nutné pacienta o tomto informo‑ vat Terapie Synergo RITE je indikována u NMIBC se středním a vysokým rizikem progrese V dříve publikovaných studiích byla terapie aplikována v případech NMIBC, které lze shrnout do následu‑ jících skupin (28): ◼ svalovinu neinfiltrující karcinomy měchýře s vy‑ sokou frekvencí recidiv po standardní intrave‑ zikální terapii ◼ kontraindikace či odmítnutí RCYE pro BCG se‑ lhání v terapii NMIBC či CIS ◼ kontraindikace k BCG terapii či její nedostup‑ nost ◼ nádory se středním či vysokým rizikem progre‑ se bez předchozí intravezikální terapie ◼ pacienti s vysokým operačním rizikem pro TUR či s technicky neresekovatelným nádorem (roz‑ sah, lokalizace nádoru) PROTOKOLY LÉČBY Nejvíce používaným farmakem je mitomycin, ale lze aplikovat i epirubicin Léčba se sestává ob‑ dobně jako při „klasických“ instilacích z indukční a udržovací fáze Existují dva léčebné protokoly – tzv profylaktický (neboli adjuvantní) a protokol ablativní (neoadjuvantní), lišící se dávkou chemo‑ terapeutika a počtem aplikací v indukční fázi Pro‑ fylaktická terapie je indikována u pacientů s kom‑ pletně odstraněným nádorem s cílem snížení pravděpodobnosti recidiv a progrese Její indukční fáze se sestává ze šesti aplikací s 2×20 mg MMC v týdenních inervalech Ablativní terapie je indi‑ kována u pacientů s reziduálním či perzistujícím papilárním nádorem či v případě CIS V indukční fázi podáváme osm aplikací s 2×40 mg MMC v týdenních intervalech Indikací k ablativnímu protokolu je tedy i léčba pacientů s kontraindikací k TUR pro operační riziko, nebo tam, kde rozsah či lokalizace nádorů znemožňují jejich kompletní endoskopické odstranění Udržovací fáze obou protokolů se sestává z šesti aplikací s 2×20 mg MMC v šestitýdenních intervalech během prvního roku terapie a ideálně pak z dalších šesti aplikací v osmitýdenních inter‑ valech v roce druhém Dávkování epirubicinu je 2×25 nebo 2×50 mg obdobně jako u MMC Po ukončení indukční fáze provádíme cystoskopii v narkóze s mappingem měchýře, event s TUR biopsiemi, odběr moči na cytologii a v opod‑ statněných případech i vyšetření horních močo‑ vých cest (9) Optimální protokol a jeho indikace s ohledem na charakteristiky nádoru jsou stále předmětem studií Recentnější studie doporu‑ čují rozšíření indikace ablativní léčby na nádory s vysokým a velmi vysokým rizikem progrese po jejich kompletní resekci (29) U nádorů s velmi vysokým rizikem je doporučováno zhodnotit efekt terapie již po úvodních čtyřech aplikacích ablativního protokolu (doporučení výrobce, ústní sdělení) V případě absence recidivy se pak pokra‑ čuje v indukční terapii V průběhu udržovací léčby sledujeme pacienty dle platných doporučení pro follow‑up NMIBC V publikovaných studiích se liší zejména v trvání udržovaní fáze – mnoho autorů aplikovalo léčbu pouze po dobu jednoho roku, naopak jiní, zejména holandští autoři, pokračovali v udržovací léčbě v prodloužených intervalech i po 2 roce léčby (29) KONTRAINDIKACE Léčba je jednoznačně kontraindikována u paci‑ entů s malou kapacitou měchýře (objem pod 150 ml), při aktivním uroinfektu či hematurii Dal‑ šími kontraindikacemi jsou striktury uretry či stavy výrazně ztěžující katetrizaci, objemné divertikly měchýře a nekontrolovatelná hyperaktivita de‑ truzoru (9) Kontraindikací je i přítomnost penilní protézy nebo gravidita Opatrnosti je dle výrob‑ ce (Medical Enterprises Europe B V , Nizozemsko) třeba při metalických implantátech v malé pánvi a při přítomnosti pacemakerů či kardiostimulátorů – zde je doporučeno vyjádření kardiologa U pa‑
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=