2022 | ročník/volume 26 | číslo/number 3 | září | ISSN 2336–5692 Česká urologie CZECH UROLOGY Časopis České urologické společnosti ČLS JEP 26
Lék pro pacienty s LUTS/BPH, kteří adekvátně nereagují na léčbu monoterapií.1 V této publikaci naleznete zkrácenou informaci o léčivém přípravku Urizia na následující straně.
Vážené kolegyně a kolegové, jsem velmi potěšen, že po dlouhé době, kdy jsme se nemohli společně potkat na větším fóru, Vás mohu konečně ve dnech 19. až 21. října 2022 pozvat na 68. výroční konferenci ČUS do Olomouce. Setkání bude prezenční, osobní, živé. Pevně věřím, že nedojde ke zhoršení epidemiologické situace, která by konání akce opět zhatila. Těšit se můžete na tradiční kongresové schéma, účast přislíbili špičkoví a inspirativní odborníci z řad urologů českých, slovenských, ale i zahraničních. Nejdůležitější však bude možnost přátelského setkání široké urologické obce. Proto pevně věřím ve Vaši hojnou účast. Kromě hodnotného a poutavého vědeckého programu si jistě najdete čas i na prohlídku podzimní Olomouce, města s dlouhou a pestrou historií. Sídla univerzity, arcibiskupství, vojenské posádky, špičkových sportovních klubů. Ucelené historické jádro, které je svou velikostí druhé největší po Praze, je plné kostelů, nádherných zákoutí i příjemných restaurací. Pokusíme se pro Vás připravit i pestré kulturní vyžití. Přijměte tedy, prosím, pozvání do Olomouce, budeme se na Vás všechny těšit. Igor Hartmann prezident 68. výroční konference ČUS
156 OBSAH Obsah Editorial Ivan Minčík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 VIDEO Retroperitoneoskopická roboticky asistovaná resekce tumoru ledviny – kazuistika Václav Krejčí, Kamil Belej, František Chmelík, Jiří Heráček, Miroslav Záleský . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktuální pohled na roli imunoterapie v onkourologii Jiřina Bartůňková, Zuzana Střížová, Daniel Smrž . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Intravezikální, radiofrekvencí indukovaná chemohypertermie v léčbě svalovinu neinfiltrujících nádorů močového měchýře Jitka Kuncová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Hodnocení bolestivosti transperineální biopsie prostaty v lokální anestezii Jiří Stejskal, Vanda Adamcová, Roman Zachoval . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Substituční uretroplastika zadní penilní a bulbární uretry štěpem z bukální sliznice Tomáš Ürge, Olga Dolejšová, Jiří Kouba, Milan Hora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 KAZUISTIKA Náhodný záchyt Zinnerova syndromu u mladého muže Adam Hudec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 NEKROLOG Nekrolog prof. MUDr. Ondřej Hes, Ph.D. Michal Michal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 INFORMACE Zpráva z 37. výroční konference EAU v Amsterdamu Adriena Bartoš Veselá, Jiří Kolář, Barbora Bendová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
S Actreen® žiji naplno KOMPLEXNÍ PORTFOLIO MOČOVÝCH KATÉTRŮ PRO DOSPĚLÉ A DĚTI Proč používat katétry Actreen® Maximálně bezpečné, ekologické a zdravotně nezávadné Lubrikační vlastnosti zůstávají zachovány při teplotách -20 až +55 °C Garance lubrikace minimálně 60 minut po otevření balení Komfortní, velmi snadná aplikace Diskrétně balené, lehké a skladné Šetrné k životnímu prostředí Actreen linka B. Braun +420-777 363 343 Informační linka pro cévkující se pacienty Provoz pacientské linky ve všední dny v čase 9–16 hodin B. Braun Medical s.r.o. | info@bbraun.cz | www.bbraun.cz Katétry Actreen® jsou zdravotnické prostředky. Před použitím si prosím pečlivě přečtěte návod k použití, neboť tento obsahuje důležité informace včetně možných rizik spojených s používáním daných zdravotnických prostředků.
158 CONTENT Content Editorial Ivan Minčík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 VIDEO Robotically assisted retroperitoneoscopic renal tumor resection – case report Václav Krejčí, Kamil Belej, František Chmelík, Jiří Heráček, Miroslav Záleský . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 REVIEW ARTICLES Current overview of the role of immunotherapy in onco‑urology Jiřina Bartůňková, Zuzana Střížová, Daniel Smrž . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Intravesical, radiofrequency-induced chemohyperthermia in the treatment of non-muscle invasive bladder cancer Jitka Kuncová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 ORIGINAL ARTICLES Evaluation of pain of transperineal prostate biopsy under local anaesthesia Jiří Stejskal, Vanda Adamcová, Roman Zachoval . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Buccal mucosal graft substitution urethroplasty of posterior penile and bulbar urethra Tomáš Ürge, Olga Dolejšová, Jiří Kouba, Milan Hora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 CASE REPORTS Case report of incidentally diagnose Zinner syndrome in a young man Adam Hudec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 OBITUARY Memories prof. Ondřej Hes, MD, Ph.D. Michal Michal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 INFORMATION Report from 37th EAU Annual Congress in Amsterdam Adriena Bartoš Veselá, Jiří Kolář, Barbora Bendová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
159 TIRÁŽ ŠÉFREDAKTOR / EDITOR‑IN‑CHIEF prof MUDr Milan Hora, Ph D , MBA / Urologická klinika LF UK a FN Plzeň VÝKONNÁ REDAKČNÍ RADA / EXECUTIVE EDITORIAL BOARD doc MUDr Ladislav Jarolím, CSc / Urologická klinika 2 LF UK a FN Motol Praha prof MUDr Jan Krhut, Ph D / Urologická klinika LF OU a FN Ostrava prof MUDr Viktor Soukup, Ph D / Urologická klinika 1 LF UK a VFN Praha doc MUDr Michal Staník, Ph D / Oddělení onkourologie, Masarykův onkologický ústav Brno prof MUDr Roman Zachoval, Ph D / Urologické oddělení FTN Praha REDAKČNÍ RADA / EDITORIAL BOARD prof MUDr Marko Babjuk, CSc / Urologická klinika 2 LF UK a FN Motol, Praha prof MUDr Miloš Broďák, Ph D / Urologická klinika LF a FN Hradec Králové doc MUDr Tomáš Büchler, Ph D / Onkologické oddělení FTN Praha doc MUDr Jan Doležel, Ph D / Oddělení onkologické urologie, Masarykův onkologický ústav Brno prof dr hab n med Tomasz Drewa, FEBU / Urology Department, Nicolaus Copernicus Hospital, Bydgoscz, Poland prof MUDr Jan Dvořáček, DrSc , FCMA / Urologická klinika 1 LF UK a VFN Praha Erik Havranek, MBBS, MD, FEBU, FRCS (Urol) / Consultant Urological Surgeon, Northwick Park Hospital, Harrow a Central Middlesex Hospital, Londýn, GB doc MUDr Richard Fiala, CSc , FEBU, FRCS / Altnagelvin Area Hospital Western Health and Social Care Trust, Londonderry, UK doc MUDr Robert Grill, Ph D / Urologická klinika 3 LF UK a FNKV Praha prof MUDr Tomáš Hanuš, DrSc / Urologická klinika 1 LF UK a VFN Praha doc MUDr Jiří Heráček, Ph D , MBA / Urologické oddělení ÚVN, Praha Piotr L Chlosta, MD, PhD, DSci, FEBU / Professor and Chairman Department of Urology, Jagiellonian University in Krakow, Poland doc MUDr Radim Kočvara, CSc / Urologická klinika 1 LF UK a VFN Praha prim MUDr Oto Köhler, CSc / Chirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr Milan Král, Ph D / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc MUDr Michaela Matoušková / Urocentrum Praha doc MUDr Ivan Minčík, Ph D / Klinika urológie, FZO PU v Prešově, Slovenská republika PD Dr habil Vladimír Novotný, PhD / Urologische klinik, Städtisches Klinikum Görlitz Peter Nyirády M D , Ph D , D Sc , FEBU / Department of Urology and Centre for Urooncology, Semmelweis University, Budapest prof MUDr Dalibor Pacík, CSc / Urologická klinika FN Brno MUDr Aleš Petřík, Ph D / Urologické oddělení FN České Budějovice doc MUDr Kristýna Pivovarčíková, Ph D / Šiklův patologicko‑anatomický ústav, LF UK a FN Plzeň MUDr Jan Schraml, Ph D / Klinika urologie a robotické chirurgie Fakulty zdravotnických studií Univerzity J E Purkyně a Krajské zdravotní, a s – Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem prof MUDr Vladimír Študent, Ph D / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc prof MUDr Ján Švihra, PhD / Urologická klinika JLF UK a UNM, Martin, Slovenská republika doc MUDr Peter Weibl, Ph D / Urologie, Landesklinikum Korneuburg, Rakousko doc MUDr František Záťura, Ph D / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc Peter Zvara, M D , Ph D / Department of Urology and Biomedical Laboratory, University of Southern Denmark Odense, Denmark Česká urologie 2022 – ročník/volume 26 ISSN 2336–5692 www.czechurol.cz Vydavatel: Česká lékařská společnost J E Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2 Šéfredaktor: prof MUDr Milan Hora, Ph D , MBA, horam@fnplzen cz Nakladatel: Solen, s r o , Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Redakce: Mgr Zdeňka Bartáková, SOLEN, s r o , Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Rukopisy: Posílejte prostřednictvím redakčního systému ACTAVIA na webových stránkách www czechurol cz nebo do redakce na Mgr Zdeňka Bartáková, bartakova@solen cz Grafická úprava a sazba: Michal Bajnok, DTP Solen Inzerce: Mgr Veronika Črepová, Urologická klinika UK 3 LF a Thomayerova nemocnice, Vídeňská 800, 140 00 Praha 4, sekr@cus cz Redakční uzávěrka tohoto čísla: 12 9 2022 Určeno odborné veřejnosti Zaslané příspěvky se nevracejí Nakladatel získá publikací příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití Vy‑ davatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerce odpovídá výhradně inzerent Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým či elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění
160 Ces Urol 2022; 26(3): 160–161 EDITORIAL EDITORIAL Pred niekoľkými rokmi nikto z nás netušil, aké tur‑ bulentné obdobie zažijeme po roku 2020 Nielenže prišiel COVID-19, ktorý stále ohrozuje zdravie a ži‑ voty ľudí na celom svete, no v súčasnosti všetci s obavami očakávame, čo prinesie hrozná vojna na Ukrajine a z nej plynúca energetická kríza, ktorá ak‑ tuálne nemá riešenie Zloba, ktorá sa valí na Európu a zvyšok sveta z východu, je intenzívna a mení naše predstavy o pokojnom živote V mnohých krajinách sa sústreďuje pozornosť na témy týkajúce sa zvý‑ šenia výdavkov na zbrojenie, čo zákonite prinesie menej prostriedkov na zdravotnú starostlivosť O najhorších scenároch tohto vývoja radšej po‑ mlčím Napriek všetkým negatívnym okolnostiam sa reálny život nedá zastaviť Našťastie aj v tomto nepriaznivom období panuje medzi zdravotníkmi pozitívne myslenie a odhodlanie robiť zmysluplné rozhodnutia a činy Rýchlo sme si zvykli na nový formát odborných podujatí pomocou webových prenosov Tzv dis‑ tančné vzdelávanie počas „covidovej karantény“ zahrnovalo v rámci Slovenskej urologickej spo‑ ločnosti aj viaceré väčšie podujatia, ako napríklad 27 výročnú konferenciu SUS, resp IV onkouro‑ logické multidisciplinárne sympózium Celkove bolo na týchto dvoch podujatiach registrovaných online vyše 1 200 účastníkov, čo svedčilo nielen o obrovskom záujme o odborné informácie, ale aj o tom, že vo sfére sociálnych kontaktov sme sa chceli aspoň na diaľku stretnúť, vidieť sa a niečo si povedať Podobne prebiehali alebo boli dokonca zrušené mnohé podujatia Európskej urologickej spoločnosti Našťastie obdobie úplného zákazu hromadných podujatí nedávno skončilo a aj na‑ priek takmer stopercentne fungujúcej elektronickej forme komunikácie sa od jarných mesiacov tohto roku naplno rozbehli prezenčné formy, na ktoré sme boli všetci roky zvyknutí Eufória a nadšenie z osobných stretnutí vytvorili úžasnú pracovnú a spoločenskú atmosféru na všetkých prezenčných odborných podujatiach, na ktorých som sa mal možnosť nedávno zúčastniť (CEM, 1–2 apríl 2022, Viedeň; KNOU 2022, 13 –14 máj, Praha; Konferencia Slovenskej spoločnosti radiačnej onkológie, 20 –21 máj 2022; 29 výročná konferencia SUS, 8 –10 jún 2022, Šamorín; 37 výročný kongres EAU v Amster‑ dame, 1–4 júl 2022) Na týchto podujatiach sa zreteľne ukázalo, že virtuálna komunikácia nemôže nahradiť osobné kontakty, preto sa všetci veľmi teší‑ me na ďalšie podobné aktivity včítane 68 výročnej konferencie ČUS v Olomouci v októbri tohto roku V júni 2022 absolvovala Slovenská urologická v poradí druhé „elektronické voľby“ do výboru SUS Výsledky volieb sú uverejnené na webovej stránke SUS (wwwsus sk) Nový výbor SUS je z per‑ sonálneho hľadiska pokračovaním predchádzajúcej garnitúry s tromi novými členmi z akademických pracovísk Potvrdenie kontinuity je pre výbor SUS zaväzujúce, tým viac, že SUS sa od roku 2018 trans‑ formovala na občianske združenie, ktoré je dob‑ rovoľnou, mimovládne a ekonomicky nezávislou odborno‑vedeckou organizáciou a je naďalej ko‑ lektívnym členom Slovenskej lekárskej spoločnosti Hlavným poslaním SUS o z je rozvoj odbornej úrovne urológie Slovenská urologická spoločnosť je počtom malá (302 členov, z toho 100 urológov do 40 rokov, počet rezidentov 51), no „húževnatá“ odborná spoločnosť (20 lôžkových pracovísk, 110 neštátnych urologických ambulancií) Intenzívne sa snažíme držať krok s okolitými krajinami, ale spolu‑ práca najmä s Českou urologickou spoločnosťou je pre nás historicky najdôležitejším zdrojom inšpirácií Pre slovenských urológov je česká urológia v mno‑ hom príkladom, kam by sme mali smerovať naše snahy pri realizácii toho, čo chceme na Slovensku zlepšiť, a to nielen na profesijnej úrovni, ale aj z hľa‑ diska postavenia lekárov v spoločnosti Úprimne sa tešíme, že česká urológia má vynikajúcu úroveň, pričom v niektorých oblastiach výrazne predbehla slovenskú urológiu Týka sa to najmä robotickej chi‑ rurgie, v ktorej SR výrazne zaostáva (14 centier v ČR, jediné centrum v SR) Očakávame, že v nadväznosti na čerpanie európskych peňazí na zdravotníctvo sa v projekte, ktorý ministerstvo zdravotníctva nazvalo
161 Ces Urol 2022; 26(3): 160–161 EDITORIAL Optimalizácia siete nemocníc (OSN), v blízkej bud‑ úcnosti zlepší aj materiálno‑technické vybavenie slovenských lôžkových urologických pracovísk Na detailoch tohto projektu intenzívne pracoval aj výbor SUS, pričom sme predložili zásadné návrhy rozvoja slovenskej urológie S opatrným potešením vnímame, že všetky naše návrhy boli schválené, no čakáme, ako na konci dňa rozhodnú naši politici Bohužiaľ, politická situácia na Slovensku je opäť tur‑ bulentná a nedá sa odhadnúť, ako to všetko skončí Novozvolený výbor SUS čaká v najbližšom ob‑ dobí mnoho práce Okrem tradičných úloh, ako je zabezpečenie kontinuity postgraduálného vzde‑ lávania, sa chceme popasovať s tvorbou a etablo‑ vaním štandardných diagnostických a liečebných postupov v urológii, ktoré stále nemáme Za túto situáciu v SR nesie plnú zodpovednosť naše MZ, ktoré nechce pochopiť, že hlavným podkladom na vytvorenie štandardov by mali byť odporúčania Európskej urologickej asociácie (EAU guidelines) Nechceme podliezať latku a vytvárať nejakú sloven‑ skú verziu klinických návodov, ktorá bude vzdialená od európskeho štandardu V tejto zložitej situácii sa tešíme z toho, že česká urológia neprestala úzko spolupracovať so slovenskými urológmi, veľmi si vážime nadštan‑ dardné vzájomné kontakty a pomoc Zloženie nového výboru Slovenskej urologickej spoločnosti je garanciou, že v tejto vzájomnej spolupráci bu‑ deme naďalej zmysluplne pokračovať, zároveň sa tešíme na všetky ďalšie spoločné projekty a podu‑ jatia V budúcom roku bude Slovenská urologická spoločnosť 14 –16 júna organizovať jubilejnú 30 výročnú konferenciu v Prešove Už teraz Vás všet‑ kých srdečne pozývame na toto podujatie doc. MUDr. Ivan Minčík, PhD. laureát Medaily prof. E. Hradce, čestný člen ČUS prezident Slovenskej urologickej spoločnosti, o. z. 15. 8. 2022
162 Ces Urol 2022; 26(3): 162–164 VIDEO Retroperitoneoskopická roboticky asistovaná resekce tumoru ledviny – kazuistika Robotically assisted retroperitoneoscopic renal tumor resection – case report Václav Krejčí1, Kamil Belej1,2, František Chmelík1, Jiří Heráček1, Miroslav Záleský1,3 1Urologické oddělení a Centrum robotické chirurgie, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice, Praha 2Urologická klinika VFN a 1 LF UK Praha 3Urologická klinika FNKV a 3 LF UK Praha Došlo: 13 7 2022 Přijato: 21 8 2022 Kontaktní adresa: MUDr Václav Krejčí Urologické oddělení a Centrum robotické chirurgie Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice, U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha e‑mail: krejci vaclav@uvn cz Střet zájmů: Žádný Prohlášení o podpoře: Nezávislý článek SOUHRN Krejčí V, Belej K, Chmelík F, Heráček J, Záleský M Retroperitoneoskopická roboticky asistovaná resek‑ ce tumoru ledviny – kazuistika Úvod: Retroperitoneoskopický přístup je vý‑ hodný z hlediska jeho minimální invazivity, naopak
163 Ces Urol 2022; 26(3): 162–164 VIDEO jeho nevýhodou je limitovaný prostor, který může činit vlastní operační preparaci a ošetření resekční plochy technicky náročnější Materiál a metody: Ve videoprezentaci uka‑ zujeme případ 57letého muže s abdominálním typem obezity (120 kg, BMI 40), u kterého byl na základě ultrasonografie a následného CT vyšetření diagnostikován tumor velikosti 6 cm při dorzál‑ ní straně konvexity horního pólu pravé ledviny (RENAL score 9p) Tumor byl úspěšně odstraněn roboticky asistovanou retroperitoneální resekcí s minimální krevní ztrátou a bez peroperačních a pooperačních komplikací Závěr: Retroperitoneoskopický přístup je vý‑ hodný v případě provedení ledvinu šetřícího výko‑ nu zejména při výskytu dorzálně uložených tumorů ledvin, obzvláště u obézních pacientů a pacientů po předchozích operacích v peritoneální dutině KLÍČOVÁ SLOVA Retroperitoneoskopie, roboticky asistované ope‑ race, resekce tumoru ledviny ABSTRACT Krejčí V, Belej K, Chmelík F, Heráček J, Záleský M Robotically assisted retroperitoneoscopic renal tumor resection – case report Introduction: The retroperitoneoscopic ap‑ proach is advantageous from the point of view of its minimal invasiveness, on the other hand, its disadvantage is the limited space, which can make the actual surgical preparation and treatment of the resection area technically more difficult Material and methods: In the video pres‑ entation, we show the case of a 57-year-old man with abdominal obesity (120 kg, BMI 40), who was diagnosed with a 6 cm tumor on the dorsal side of the convexity of the upper pole of the right kidney based on ultrasonography and subsequent CT examination (RENAL score 9p) The tumor was successfully removed by robotically assisted retro‑ peritoneal resection with minimal blood loss and without intraoperative and postoperative com‑ plications Conclusion: The retroperitoneoscopic approach is advantageous in the case of a kidney-sparing procedure in the presence of dorsally placed kidney tumors, especially in obese patients and patients after previous operations in the peritoneal cavity KEY WORDS Retroperitoneoscopy, robot-assisted surgery, partial nephrectomy ……… CÍL Cílem práce je představit jeden z případů retrope‑ ritoneoskopické roboticky asistované resekce tu‑ moru ledviny ÚVOD S rozvojem možností diagnostiky narůstá počet časně diagnostikovaných tumorů ledvin a také role ledvinu šetřících operačních výkonů při jejich řešení Retroperitoneální a retroperitoneoskopický přístup je jedním ze základních urologických přístupů k ledvi‑ ně Otevřený lumbotomický přístup je zatížen nema‑ lou pooperační morbiditou Retroperitoneoskopická laparaskopie je s ohledem na technickou obtížnost využívána na většině pracovišť jen málo MATERIÁL A METODY Video prezentuje případ 57letého muže s nále‑ zem tumoru pravé ledviny velikosti 6 cm dle CT vyšetření, kam byl odeslán svým nefrologem pro suspektní nádor pravé ledviny na ultrazvukovém vyšetření Vzhledem k uložení tumoru při dorzální konvexitě ledviny (RENAL score 9p) a abdominální obezitě pacienta (váha 122 kg, BMI 40) byla indi‑ kována retroperitoneoskopická roboticky asisto‑ vaná resekce tumoru (1, 2) CT prokázalo zásobení pravé ledviny dvěma renálními arteriemi V cel‑ kové anestezii, v lumbotomické poloze pacienta, byl vstup do retroperitonea zajištěn z miniincize (cca 2 cm), v jejímž místě byl zaveden dilatační
164 Ces Urol 2022; 26(3): 162–164 VIDEO balon k vytvoření retroperitoneálního prostoru Další robotické porty byly zavedeny pod digitální kontrolou a vzdálenější, ventrálně umístěné porty, pak pod kontrolou kamery po odtažení peritonea a vytvoření kapnoretroperitonea Následně byl po‑ užit robotický systém daVinci Xi (Intuitive Surgical, USA) Po otevření Gerotovy fascie podél musculus psoas byla vyhledána kraniálně probíhající renální arterie a zajištěna elastickou hadičkou umožňující její trakci Obdobně byla ošetřena kaudální arterie Následně bylo otevřeno tukové pouzdro v oblasti tumoru ledviny a tumor byl obnažen k ozřejmění hranic se zdravou tkání ledviny Po nasazení cév‑ ní svorky na obě renální arterie byla provedena enukleo‑resekce tumoru a přilehlé renální tkáně Při resekci byl otevřen jeden ledvinný kalich Otevřený dutý systém ledviny byl ošetřen samostatně V-loc stehem Spodina resekce byla ošetřena dvěma po‑ kračujícími monofilamentními vstřebatelnými stehy 3-0, poté byla provedena druhá vrstva renorafie pokračujícím vstřebatelným stehem 2-0 jištěným zámečkovými klipy Následně byla odstraněna cév‑ ní svorka Resekovaný tumor s přilehlým tukem byl vložen do extrakčního sáčku a k resekční ploše byl uložen drén Preparát byl extrahován v místě incize zajišťující primární vstup do retroperitonea jejím mírným rozšířením VÝSLEDKY Délka trvání teplé ischemie ledviny byla 18 minut Celková délka operačního výkonu byla 118 minut Peroperační krevní ztráta byla 50 ml Doba hospita‑ lizace byla 4 dny Nezaznamenali jsme peroperační ani pooperační komplikace Podle výsledků histo‑ logického vyšetření se jednalo o světlobuněčný renální karcinom pT1b G2 s negativním chirurgic‑ kým okrajem ZÁVĚR Retroperitoneoskopický přístup je výhodný v přípa‑ dě provedení ledvinu šetřícího výkonu zejména při výskytu dorzálně uložených tumorů ledvin, obzvláš‑ tě u obézních pacientů a pacientů po předchozích operacích v peritoneální dutině Dle našich zkuše‑ ností se jedná o minimálně invazivní a onkologicky bezpečný výkon s nízkou incidencí komplikací LITERATURA 1. Kutikov A, Uzzo RG. The R E N A L nephrometry score: a comprehensive standardized system for quan‑ titating renal tumor size, location and depth J Urol 2009; 182(3): 844–53 2. Hora M, Eret V, Drápalová B. Retroperitoneoskopická resekce tumoru ledviny Ces Urol 2017; 21(1): 13–15
165 Ces Urol 2022; 26(3): 165–173 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktuální pohled na roli imunoterapie v onkourologii Current overview of the role of immunotherapy in onco‑urology Jiřina Bartůňková, Zuzana Střížová, Daniel Smrž Ústav imunologie 2 lékařské fakulty a Fakultní nemocnice v Motole, Praha Došlo: 6 3 2022 Přijato: 16 5 2022 Korespondující autor: prof MUDr Jiřina Bartůňková, DrSc Ústav imunologie 2 LF UK a FN Motol V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 e‑mail: jirina bartunkova@lfmotol cuni cz Střet zájmů: Žádný Grantová podpora: AZV č NU22-03-00300 SOUHRN Bartůňková J, Střížová Z, Smrž D Aktuální po‑ hled na roli imunoterapie v onkourologii Imunoterapie se stala nedílnou součástí kom‑ plexní léčby nádorů V oblasti onkourologie podob‑ ně jako u jiných nádorů se imunoterapie posouvá do prvních linií léčby na základě dobíhajících klinic‑ kých studií Hlavními hráči v oblasti imunoterapie jsou tzv inhibitory kontrolních bodů, checkpoint inhibitory, tedy monoklonální protilátky cílící nikoliv na nádorovou buňku, ale na okolní T lymfocyty Tyto protilátky zablokují jejich regulační, tlumivé receptory, čímž převáží cytotoxická aktivita T lym‑ focytů Nespecificita tohoto postupu vůči nádoru má však za důsledek řadu nežádoucích účinků z oblasti autoimunity, nicméně poznání a včasná diagnostika a léčba těchto případných komplikací dokáže zmírnit ev zcela eliminovat tyto nežádoucí projevy ve prospěch žádoucích protinádorových účinků Některé urologické nádory avšak tomuto postupu odolávají, např karcinom prostaty, u nějž se stále hledá účinná imunoterapie U většiny ná‑ dorů se pak zkouší různé kombinace postupů, které mají za úkol najít nejlepší kombinace/sekvence léčebných postupů s co možná největší účinností a nejmenšími vedlejšími účinky, tak aby byla zacho‑ vaná kvalita života pacienta i v pokročilých stadiích nádorových chorob KLÍČOVÁ SLOVA Imunoterapie, inhibitory kontrolních bodů, karci‑ nomprostaty, karcinom ledvin, uroteliální karcinom SUMMARY Bartůňková J, Střížová Z, Smrž D Current over‑ view of the role of immunotherapy in onco-urology Immunotherapy was shown to be a crucial therapeutic modality in the treatment of can‑ cer The efficacy of immunotherapy in late stage clinical trials has allowed immunotherapy to be‑ come a standard of care for first-line therapy in onco-urology The major therapeutic impact is currently attributed to the effects of immune checkpoint inhibitors (ICIs) ICIs are monoclonal antibodies that target the inhibitory receptors of T cells, thus allowing a significant potentia‑ tion of anti-cancer T cell cytotoxicity Since the approach is rather non-specific, several adverse events (AEs) were reported These AEs are mostly
166 Ces Urol 2022; 26(3): 165–173 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY of autoimmune nature but can be treated and clinically managed Despite immunotherapy be‑ ing largely efficient in certain cancer types, other malignancies, such as prostate cancer, still exhibit only limited treatment responses For that rea‑ son, other immunotherapeutic approaches are currently being investigated in prostate cancer Furthermore, combinatorial approaches bring a great deal of promise Currently, the major goal is to understand immunotherapeutic combina‑ tions that have the highest potential to effectively treat cancer and have the lowest frequency of AEs Moreover, the quality of life in patients with late-stage cancer is of highest priority and must be ensured in patients treated with combination of different therapeutic modalities KEY WORDS Immunotherapy, checkpoint inhibitors, prostate carcinoma, kidney cancer, urothelial cancer ……… ÚVOD Onkologické armamentárium zaznamenalo v po‑ sledních letech nebývalé rozšíření léčebného ar‑ zenálu, s nímž se snažíme bojovat s nádorovým onemocněním Onkologický pacient se stává díky různým léčebným postupům, ať již klasickým (chi‑ rurgie, ozařování, chemoterapie, hormonální léčba), nebo novějším (biologická a cílená léčba), chronic‑ ky nemocným Pacient se tak potýká – při zacho‑ vání přijatelné kvality života – se svojí chorobou obdobně jako diabetik s cukrovkou nebo kardiak s ischemickou chorobou srdeční Nároky se zvy‑ šují hlavně na ošetřující lékaře, kteří musí sledovat novinky v oboru a s nejlepším vědomím ordinovat co možná nejvhodnější sekvenci léčebných postu‑ pů V ideálním případě s cílem vyléčení, v běžné praxi obvykle pak alespoň dosažení kontroly nad nemocí Imunoterapiemá v oblasti uroonkologie dlouhou tradici Metastatický hormonálně refrakterní karcinom prostaty byl vůbec první indikací schválené buněčné aktivní imunoterapie (1) Revoluci v oblasti imunotera‑ pie znamenalo pak zavedení do praxe tzv inhibitorů kontrolních bodů (angl checkpoint inhibitors), a to monoklonálních protilátek proti molekulám CTLA-4 a PD-1, jejichž použití se rozšiřuje na stále více indi‑ kací (2) Zprvu schválené pro léčbu melanomu, brzy se jejich indikační spektrum rozšířilo na celou řadu dalších indikací včetně onkourologie (tab 1) Hlavním trendem imunoterapie v posledních letech je její posun do prvoliniové léčby u metastatických forem onemocnění, tedy do stadia, kdy pacientův imunitní systém není ještě zdecimován neselektivní chemo‑ terapií V některých indikacích se už imunoterapie (zejména pak ta na bázi inhibitorů kontrolních bodů) stává u některých nádorů plnohodnotnou alternati‑ vou chemoterapie smnohem lepšímbezpečnostním profilem, někdy vedoucí i k úplnému vyléčení Dalším trendem, který se nyní testuje v desítkách klinických studií, je kombinace a sekvence jednotlivých léčeb‑ ných postupů včetně kombinace různých imunote‑ rapií V klinických studiích se nyní zaměřuje pozornost nejen na klinický efekt, ale zejména také na analýzu biomarkerů, které by do budoucnamohly identifiko‑ vat ty pacienty, kteří z danéhopostupu nejvíc profitují Predikce příznivé léčebné reakce je totiž důležitá nejen z hlediska efektivity léčby pro jednotlivé pacienty, ale také z hlediska možného zbytečného poškození případnými nežádoucími účinky Neméně důležitou roli pak hraje farmakoekonomické hledisko Cílem tohoto přehledu je uvést základní pře‑ hled imunoterapeutických postupů, jejich princi‑ pů a přehled novinek na poli imunoterapie, které se již dostaly z fáze klinického testování do praxe u karcinomu prostaty, uroteliálního karcinomu a karcinomu ledvin DRUHY IMUNOTERAPIE Existuje celá řada postupů, jak stimulovat imunitní systém v boji proti nádorům Obecně se tyto po‑ stupy dají rozdělit na (vůči nádoru) nespecifické a antigenně specifické Místem zásahu léčebných látek jsou jak samotné nádorové buňky, tak imunit‑ ní buňky nebo další složky mikroprostředí nádoru Jednotlivé přístupy ukazuje obrázek 1
167 Ces Urol 2022; 26(3): 165–173 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Antigenně nespecifická imunoterapie Do této skupiny patří aplikace cytokinů nebo ne‑ specifická stimulace zánětu V některých případech se preparáty aplikují systémově, jindy jde o vý‑ hradně lokální aplikaci (např aplikace atenuované mykobakteriální vakcíny BCG u lokalizovaného kar‑ cinomu močového měchýře) (3) Imunoterapie cytokiny Jedním z prvních cytokinů schválených v indikaci protinádorové imunoterapie byl interleukin 2 (Ade‑ sleukin®) umelanomu a renálního karcinomu Inter‑ leukin 2 je hlavním růstovým faktorem T lymfocytů, které hrají zásadní roli v protinádorové imunitě Záro‑ veň ale indukuje tzv regulační T lymfocyty, které jsou zodpovědné za inhibici spuštěné imunitní reakce Vysokodávkovaný IL-2 zaznamenal relativní úspěch u karcinomu ledviny s léčebnou odpovědí kolem 20 %, nicméně samotná aplikace IL-2 má své limity vyplývající z fyziologie tohoto cytokinu Je velmi náročné definovat potřebnou koncentraci, neboť při příliš nízké koncentraci IL-2 se převážně indukují Tab. 1. Nárůst indikačního spektra inhibitorů kontrolních bodů u onkologických diagnóz (převzato z Twomey JD, Zhang B. (2), uveřejněno v souladu s https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) Tab. 1. Growing numbers of FDA approvals of PD-1/PD-L1 mAbs List of abbreviations: PM, pleural mesothelioma; TNBC, triple-negative breast cancer; CSCC, cutaneous squamous cell carcinoma; TMB-H, tumor mutation burden high; CRC, colorectal cancer; BCG-BC, Bacillus Calmette-Guérin bladder cancer; EC, endometrial carcinoma; ESCC, esophageal squamous cell carcinoma; SCLC, small cell lung cancer; RCC, renal cell carcinoma; MCC, Merkel cell carcinoma; HCC, hepatocellular carcinoma; PMBCL, primary mediastinal large B cell lymphoma; CC, cervical cancer; GC, gastric cancer; MSI-H, microsatellite instability high; dMMR, mismatch repair-deficient; UC, urothelial carcinoma; cHL, classical Hodgkin’s lymphoma; HNSCC, head and neck squamous cell carcinoma; NSCLC, non-small cell lung cancer. Adapted from Twomey JD, Zhang B (2) in accordance with https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
168 Ces Urol 2022; 26(3): 165–173 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY supresivní T regulační buňky, které disponují vysoce afinním IL-2 receptorem Následně tak dojde k útlu‑ mu imunity Při vysoké koncentraci se naopak pro‑ jeví významná toxicita tohoto preparátu s obrazem „vascular leakage syndromu“, který může být život ohrožující komplikací (4) Další významnou limitací je též biologický poločas cytokinů, který je velmi krátký a dochází tedy rychle k jejich vyloučení z těla Ve vývoji je celá řada analogů IL-2 nebo podobně působícího IL-15, které mají mít jak prodloužený poločas účinku, tak omezenou toxicitu (5) Česká biotechnologická firma SOTIO t č vy‑ víjí modifikovaný IL-15 (pod označením S0T101 aplikovaný subkutánně), který letos vstupuje do fáze II jak v monoterapii (u karcinomu ledviny), tak v kombinaci s pembrolizumabem u několika nádorových onemocnění včetně metastatického karcinomu prostaty v druhé linii léčby Preparát na bázi superagonisty IL-15 (Anktiva® firmy ImmunityBio) podávaný intravezikálně spolu s BCG vychází nadějně v klinické studii fáze III u pa‑ cientů s invazivním karcinomem močového mě‑ chýře, kteří předtím byli na léčbu BCG refrakterní (6) Imunoterapie pomocí inhibitorů kontrolních bodů Samostatnou skupinu představují tzv inhibitory kontrolních bodů, checkpoint inhibitory Jejichž objev znamenal revoluci v imunoterapii a její uznání jako další léčebnou modalitu v komplexní protinádorové terapii Z hlediska nádorové tkáně jde stále o antigenně nespecifický mechanismus Obr. 1. Možnosti imunoterapie v onkourologii Seznam zkratek: PD-1 (Programmed death-1); PD-L1 (Programmed cell death ligand-1); CTLA-4 (cytotoxic T- -lymphocyte-associated protein 4); IL (interleukin); CAR (chimeric antigen receptor) Obrázek vytvořen autory článku za využití softwaru BioRender, č. licence XO23N3EHI6). Fig. 1. Immunotherapeutic approaches in onco-urology List of abbreviations: PD-1 (Programmed Death-1); PD-L1 (Programmed Cell Death Ligand 1); CTLA-4 (Cytotoxic T-Lymphocyte-associated Protein 4); IL (interleukin); CAR (chimeric antigen receptor). The image was created by the authors of the article using BioRender software, license number -XO23N3EHI6. Možnosti imunoterapeutických přístupů v onkourologii
169 Ces Urol 2022; 26(3): 165–173 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Checkpoint inhibitory jsou monoklonální protilátky, které nejsou v tomto případě zaměřeny na nádo‑ rové buňky, ale na inhibiční receptory T lymfocytů (nejčastěji CTLA-4 a PD-1) Inhibiční receptory se objevují na povrchu dlouhodobě aktivovaných T lymfocytů a vazba ligandu na tyto receptory spouští vnitrobuněčnou signální dráhu, která akti‑ vované T lymfocyty tlumí Podání monoklonálních protilátek proti těmto inhibičním receptorům zablo‑ kuje vazbu ligandu na tyto receptory, a tím zabrání útlumu aktivovaných T lymfocytů a převážení jejich cytotoxické aktivity (7) V klinické praxi jsou nejví‑ ce užívané monoklonální protilátky proti CTLA 4 (ipilimumab, tremelimumab) a PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) a/nebo protilátky proti ligandu PD-1 (PD‑L1) (atezolizumab, avelumab, durvalu‑ mab) CTLA-4 je kompetitivní inhibitor moleku‑ ly CD28, která je exprimována na T lymfocytech Jeho vazba na molekuly CD80/86 exprimované na dendritických buňkách brání CD28:CD80/86 zprostředkované kostimulaci, jenž je nezbytná pro účinnou aktivaci naivních T lymfocytů PD-1 naproti tomu přímo blokuje aktivační signální dráhu T bu‑ něčného receptoru (TCR) lymfocytů Kombinace monoklonálních protilátek proti CTLA-4 a PD-1 je tedy vhodná vzhledem k rozdílnému mechanismu účinku Aplikaci checkpoint inhibitorů předchází v mnoha případech aktivní screening hodnotící expresi checkpoint molekul v nádorovém mik‑ roprostředí Kvantitativní skórovací systémy (jako např combined positive score (CPS) a tumor pro‑ portion score (TPS)) umožnují identifikovat takové jedince, kteří mají vysokou pravděpodobnost od‑ povědi na imunoterapii anti‑PD1 preparáty S možností tlumit inhibiční tendence cytotoxic‑ kých T lymfocytů došlo k projevům pro onkologic‑ kou léčbu dosud neobvyklých nežádoucích účinků, zvaných IRAEs (immune‑related adverse events) Tyto účinky jsou důsledkem potlačení anergizace a následné nadměrné aktivace T lymfocytů, jenž může vést až k rozvoji autoimunitních komplika‑ cí, a to v různém stupni a intenzitě (8) Nicméně poznání těchto nežádoucích účinků, jejich včasná diagnostika a léčba umožnila posunout checkpoint inhibitory do první linie léčby V současnosti probíhají stovky klinických studií s těmito protilátkami Testovány jsou v monotera‑ pii u vzácnějších druhů nádorů (např u sarkomů, testikulárních nádorů) nebo u nádorů, u nichž v předchozích studiích neprokázaly účinnost, a to buď na podskupinách pacientů identifikovaných v předchozích studiích, u nichž byla zaznamená‑ na léčebná odpověď, nebo v kombinaci s dalšími léčebnými modalitami Na základě dosavadních studií je zřejmé, že terapie je úspěšnější u pacientů s vysokou infiltrací nádoru cytotoxickými T lymfo‑ cyty, s vysokou expresí PD-1 a vysokou mutační náloží nádoru Právě vysoký počet somatických mutací nádoru je typický pro malignity způsobené poruchou mismatch repairu Z onkourologických indikací toto splňují zejména nádory ledviny a uro‑ teliální karcinom (9) Karcinom prostaty se naproti tomu jeví jako málo imunogenní a dosavadní stu‑ die účinnost checkpoint inhibitorů neprokázaly (10) V různých indikacích se také testují protilátky i proti dalším inhibičnímmolekulám, jako jsou TIM-3 a LAG Imunoterapie onkolytickými viry Imunoterapie onkolytickými viry se někdy nazý‑ vá vakcinace in situ Její princip spočívá ve dvou aspektech: řada virů má přímý onkolytický účinek (tj infikují a následně lyzují tumorové buňky) Druhým mechanismem je aktivace protinádo‑ rové imunity uvolněním nádorových antigenů z rozpadlých buněk a aktivace protivirové bu‑ něčné imunity proti virovým antigenům expri‑ movaným po infekci nádorových buněk Větši‑ nou se onkolytické viry aplikují lokálně, protože systémovému podání brání buď již preexistující protivirová imunita nebo její brzký rozvoj po podání viru Do klinické praxe se zatím dostal pouze jeden preparát založený na modifikova‑ ném onkolytickém herpesviru, a to talimogene laherparepvec (Imlygic) schválený pro lokální léčbu maligního melanomu Různé druhy onko‑ lytických virů jsou v klinickém vývoji u různých nádorů, z urologických pak zejména u karcinomu prostaty (11)
170 Ces Urol 2022; 26(3): 165–173 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Antigenně specifická imunoterapie Antigenně specifické mechanismy představují jednak specifické protilátky, jednak buňky – kon‑ krétně T lymfocyty, ať již přirozené nebo uměle modifikované Monoklonální protilátky a ADC Skupinou léčiv z této kategorie jsou monoklonál‑ ní protilátky cílené proti některým povrchovým nádorově asociovaným antigenům (nejstarší pro‑ tilátkou z této skupiny je rituximab, protilátka proti molekule CD20, používaná pro léčbu ma‑ lignit vycházejících z B lymfocytů) Monoklonální protilátky vazbou na cílovou molekulu eliminují populace buněk nesoucí příslušný antigen Ve vývoji je několik monoklonálních protilátek, které se testují v onkourologii U léčiv zvaných ADC (antibody‑drug‑conjugate) je k monoklonální protilátce navázán ještě toxin, který se uvolňuje až v cílové destinaci protilátky, která jej obsahuje (12) Modifikací ADC jsou protilátky, případně malé molekuly (ligandy), u nichž je místo toxinu navázán radioaktivní zářič (např Lutetium 177®, viz dále) Tumor‑infiltrující lymfocyty a CAR‑T buňky Buněčné antigenně specifické postupy zahrnují např ex vivo expanzi tumorově specifických lymfo‑ cytů, které jsou obvykle izolovány přímo z nádoru jako tzv TIL (tumor infiltrující lymfocyty) nebo získá‑ ny genetickou modifikací T buněčného receptoru periferních T lymfocytů (tzv CAR‑T buňky) Tera‑ pie na bázi TIL je již mnoho desetiletí testována v klinických studiích v onkourologické oblasti, ale jedná se spíše o akademické studie bez výraznější šance na registraci Jde totiž o postup velmi časově a finančně náročný (13) T lymfocyty s chimérickým T buněčným re‑ ceptorem, tzv CAR‑T buňky, se dostaly do klinic‑ ké praxe u hematologických malignit, zejména lymfoproliferací z B řady – preparáty tisagen‑ lecleucel (Kymriah) a axicabtagene ciloleucel (Yescarta) U solidních nádorů se první generace CAR‑T buněk neosvědčila, proto se zkouší další generace s různými modifikacemi I v oblasti onko‑urologie probíhá řada klinických studií, ale potýkají se jak s neúčinností terapie, tak s toxici‑ tou Např CAR‑T buňky s chimerickým recepto‑ rem proti molekule PSMA způsobily u pacientů s metastatickým karcinomem prostaty několik i fatálních případů na podkladě neurotoxicity (14) Protinádorové vakcíny (aktivní buněčná imunoterapie) Imunizace samotnou nádorovou buňkou nebo nádorovým antigenem je obvykle neúčinná a vyžaduje účinné adjuvans Nejsou však využi‑ telná běžná adjuvans používaná v antiinfekčních vakcínách, neboť ta indukují zejména protilátko‑ vou odpověď proti příslušnému antigenu Vzhle‑ dem k nutnosti stimulace především buněčných složek imunity je jedním z vhodných adjuvans například využití dendritických buněk, které – zjednodušeně řečeno – fungují jako určité „adju‑ vans“ zajišťující rozpoznání nádorové buňky, její zpracování a prezentaci T lymfocytům V onkourologii je dosud jedinou schvále‑ nou aktivní buněčnou imunoterapií preparát Provenge (Sipuleucel®), který se i přes finanční obtíže firmy Dendreon, která jej vyvinula a po‑ sléze několikrát změnila majitele, udržuje na trhu zejména v USA Jde o monocyty podobné den‑ dritickým buňkám aktivované fuzním proteinem z prostatické alkalické fosfatázy (PAP) s imunosti‑ mulační látkou GM‑CSF připravené individuálně pro každého pacienta Kromě schválené indikace hormonálně‑refrakterního minimálně sympto‑ matického metastatického karcinomu prostaty je přípravek nadále testován jak v časnějších sta‑ diích onemocnění, tak v kombinacích s dalšími imunopreparáty (15) Český přípravek DCVAC/PCa založený na den‑ dritických buňkách původně vyvinutý na Ústavu imunologie 2 LF UK a FN Motol v Praze a dále vy‑ víjený českou biotechnologickou firmou SOTIO neprokázal benefit v celkovém přežití u pacientů s metastatickým kastračně rezistentním karcino‑ mem prostaty ve fázi III klinické studie s názvem VIABLE V původním protokolu se počítalo se zařazením pacientů po selhání androgenní de‑ privační terapie klasickými preparáty – LHRH
171 Ces Urol 2022; 26(3): 165–173 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Vzhledem k tomu, že mezitím došlo ke schválení ARTA (enzalutamidu a abirateronu), byli zařazeni i pacienti po selhání této terapie V této skupině ale imunoterapie zásadně selhávala pro rychlou progresi onemocnění, což negativně ovlivnilo celkový výsledek studie Při analýze podskupin pacientů se statisticky významný benefit imuno‑ terapie ve smyslu OS prokázal u těch, kteří dostali více než 12 dávek DCVAC/PCa ve srovnání s těmi, kteří dostali placebo Tyto výsledky ukázaly, že u pacientů s lepší prognózou je dlouhodobá imunoterapie přínosná Bohužel se zatím ne‑ podařilo identifikovat biomarkery, které by tuto skupinu pacientů odlišily – v základních vstup‑ ních parametrech, jako byl věk, ECOG, GS, PSA, počet metastáz, ani v laboratorních imunologic‑ kých parametrech, nebyl při zařazení do studie prokázán žádný rozdíl Výhodou preparátu je jeho bezpečnost – jde o autologní buňky, takže nežádoucí účinky prakticky nevyvolává (16) Další vývoj přípravku DCVAC/PCa byl zastaven, a tak jej stihl podobný osud, jako tomu bylo u histo‑ rických protinádorových vakcín proti karcinomu prostaty PROSTVAC nebo G‑VAX Nejde o selhání imunoterapie jako takové, ale výsledky studií jen dokazují heterogenitu nádorů u jednotlivých pa‑ cientů a naši dosavadní neznalost prediktivních biomarkerů Obecně imunoterapie prokazuje účinnost u pacientů s lepší prognózou, což je z imunologického hlediska pochopitelné Z re‑ gulatorních a finančních důvodů se však vývoj protinádorových léčiv obvykle zaměřuje až na poslední stadia onemocnění, kde imunotera‑ pie má obvykle mnohem nižší šanci prokázat efektivitu PŘEHLED IMUNOTERAPEUTICKÝCH NOVINEK V ONKOUROLOGII Novinky v imunoterapii karcinomu prostaty Jak již bylo řečeno, v případě prostaty dosud většina imunoterapeutických postupů, včetně inhibitorů kontrolních bodů, selhává Do klinické praxe se v r 2021 dostal pouze preparát založe‑ ný na ligandu PSMA značeným radioaktivním luteciem 177 (177Lu‑PSMA-617) a vyvinutý firmou Endocyte, posléze akvírovanou firmou Novartis Fáze III klinické studie nazvané VISION splnila pri‑ mární cíle, kterými bylo celkové přežití (OS) a čas do radiografické progrese (rPFS) u pacientů s me‑ tastatickým kastračně‑rezistentním karcinomem prostaty, jejichž nádor exprimuje molekulu PSMA (17) Tato léčba je již na některých pracovištích v ČR dostupná v rámci klinických studií, v soused‑ ních zemíh, např na Slovensku a Německu, pak v samoplátcovském režimu Novinky v imunoterapii uroteliálního karcinomu (UC) U tohoto onemocnění je již od r 2017 schváleno použití pembrolizumabu (Keytruda®) v 2 linii léč‑ by (má úhradu v ČR) Schválení ve stejné indikaci má i konkurenční nivolumab (Opdivo®), který v ČR v této indikaci nemá úhradu Keytruda je schválena v první linii pro pacienty s lokálně pokročilým nebo metastatickým onemocněním, kteří nejsou vhodní pro léčbu chemoterapií na bázi cis‑platiny a jejichž nádory exprimují PD‑L1, anebo u pacientů, kteří nejsou indikováni k žádné chemoterapii na bázi platiny, bez ohledu na jejich PD‑L1 status V této indikaci nemá Keytruda v ČR zatím úhradu Ve stejné indikaci i za stejných podmínek je FDA schválen preparát atezolizumab (Tecentriq®) a dur‑ valumab (Imfinzi®), monoklonální protilátky proti PD 1-ligandu (PD‑L1) Další ze skupiny anti‑PD‑L1 protilátek, avelumab (Bavencio®), je schválen FDA pro udržovací léčbu pacientů s lokálně pokročilým nebo metastatickým UC, kteří neprogredovali na první linii léčby platinovými chemoterapeutiky Nově má avelumab v této indikaci schválenou úhradu i v ČR Naopak atezolizumab svoji podmí‑ nečnou registraci pro indikaci předléčeného UC na základě výsledků fáze III IMvigor211 v r 2021 stáhl (18, 19) Novinkou v léčbě uroteliálního karcinomu je monoklonální protilátka konjugovaná s toxinem (ADC, antibody drug conjugate) s názvem enfortu‑ mab vedotin (PADCEV), který v r 2021 publikované
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=