2023 | ročník/volume 27 | číslo/number 3 | září | ISSN 2336-5692 Česká urologie CZECH UROLOGY Časopis České urologické společnosti ČLS JEP 27
Lék pro pacienty s LUTS/BPH, kteří adekvátně nereagují na léčbu monoterapií.1 V této publikaci naleznete zkrácenou informaci o léčivém přípravku Urizia na následující straně.
Reference: 1. SmPC Urizia, datum revize textu 1. 2. 2019. ZKRÁCENÉ INFORMACE O PŘÍPRAVKU. Urizia (solifenacini succinas / tamsulosini hydrochloridum). Složení: Jedna tableta s řízeným uvolňováním obsahuje vrstvu solifenacini succinas 6 mg (odp. solifenacinum 4,5 mg) a vrstvu tamsulosini hydrochloridum 0,4 mg (odp. tamsulosinum 0,37 mg). Terapeutické indikace: Léčba středně těžkých až těžkých jímacích symptomů (urgence, zvýšená frekvence močení) a mikčních symptomů spojených s benigní hyperplazií prostaty (BPH) u mužů, kteří adekvátně nereagují na léčbu monoterapií. Dávkování a způsob podání: Dospělí muži (včetně starších) jedna tableta jednou denně, spolu s jídlem nebo nezávisle na jídle. Tabletu polykat celou neporušenou, bez kousání, žvýkání, drcení. Je třeba opatrnosti u těžké poruchy funkce ledvin a středně těžké poruchy funkce jater. S opatrností u pacientů současně léčených středně nebo vysoce účinnými inhibitory CYP3A4, např. verapamil, ketokonazol, ritonavir, nelfinavir, itrakonazol. Pediatrická populace: Žádná relevantní indikace k použití připravku Urizia u dětí a dospívajících. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku(y) nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti podstupující hemodialýzu. Těžká porucha funkce jater. Těžká porucha funkce ledvin a současná léčba vysoce účinným inhibitorem cytochromu P450 (CYP) 3A4, např. ketokonazolem. Středně těžká porucha funkce jater a současná léčba vysoce účinným inhibitorem CYP3A4, např. ketokonazolem. Závažné gastrointestinální poruchy (včetně toxického megakolonu), myasthenia gravis, glaukom s úzkým úhlem a pacienti s rizikem těchto onemocnění. Anamnéza ortostatické hypotenze. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Používání s opatrností u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin, rizikem retence moči, gastrointestinálními obstrukčními poruchami, rizikem snížení gastrointestinální motility, hiátovou hernií/gastroezofageálním refluxem nebo ti kteří současně užívají přípravky (jako bifosfonáty), které mohou vyvolat nebo zhoršit ezofagitidu; autonomní neuropatií. Pacient má být pečlivě vyšetřen s cílem vyloučit ostatní onemocnění, jejichž symptomy mohou být shodné s příznaky benigní hyperplazie prostaty. Před zahájením léčby přípravkem Urizia mají být posouzeny jiné možné příčiny častého močení (srdeční selhání nebo onemocnění ledvin). Je-li přítomna infekce močových cest, má být zahájena odpovídající antibakteriální léčba. U pacientů s rizikovými faktory, jako jsou předcházející výskyt syndromu dlouhého QT intervalu a hypokalemie, kteří jsou léčeni solifenacin sukcinátem, bylo pozorováno prodloužení QT intervalu a výskyt Torsade de pointes. U pacientů, kteří užívají solifenacin sukcinát a tamsulosin, byl hlášen výskyt angioedému s obstrukcí dýchacích cest. Pokud dojde k výskytu angioedému, podávání přípravku Urizia má být okamžitě ukončeno a nemá být znovu zahajováno. Má být zavedena příslušná léčba a/nebo jiná opatření. U některých pacientů užívajících solifenacin sukcinát, byla hlášena anafylaktická reakce. U pacientů, u kterých dojde k anafylaktické reakci, musí být podávání přípravku Urizia okamžitě ukončeno a má být zavedena příslušná léčba a/nebo jiná opatření. Stejně jako u jiných antagonistů α1-adrenoreceptorů může při léčbě tamsulosinem dojít v jednotlivých případech k poklesu krevního tlaku a v důsledku toho může ve vzácných případech dojít ke mdlobě. Pacienti, kteří zahajují léčbu přípravkem Urizia, mají být upozorněni, aby si při prvních příznacích ortostatické hypotenze (závrať, slabost) sedli nebo lehli, dokud tyto příznaky neodezní. Peroperační syndrom plovoucí duhovky (IFIS – Intraoperative Floppy Iris Syndrome, varianta syndromu malé zornice) byl pozorován během operací katarakty a glaukomu u některých pacientů současně či v minulosti léčených tamsulosin hydrochloridem. IFIS může zvýšit riziko očních komplikací během operace a po operaci. Zahajování léčby přípravkem Urizia u pacientů plánovaných k operaci katarakty nebo glaukomu se nedoporučuje. Přerušení léčby přípravkem Urizia 1-2 týdny před operací katarakty nebo glaukomu je považováno za užitečné, nicméně skutečný přínos tohoto přerušení nebyl stanoven. Během předoperační rozvahy mají oční specialisté vzít v úvahu, zda pacient indikovaný k operaci katarakty nebo glaukomu je nebo byl léčen přípravkem Urizia, aby byla zajištěna příslušná opatření k případnému zvládnutí IFIS během operace. Přípravek Urizia má být používán s opatrností v kombinaci se středně a vysoce účinnými inhibitory CYP3A4 (viz bod 4.5) a neměl by být používán v kombinaci s vysoce účinnými inhibitory CYP3A4, např. ketokonazolem, u pacientů se slabým metabolickým fenotypem CYP2D6 nebo těch, kteří užívají vysoce účinné inhibitory CYP2D6, např. paroxetin. Interakce: Současné podávání s jinými přípravky s anticholinergními vlastnostmi může mít za následek výraznější léčebný účinek i nežádoucí účinky. Mezi ukončením léčby Urizií a zahájením jiné anticholinergní terapie nutná přestávka 1 týden. Interakce s inhibitory CYP3A4, CYP2D6: Solifenacin může snižovat účinek léčivých přípravků stimulujících motilitu gastrointestinálního traktu (metoklopramid,cisaprid). Současné podávání tamsulosinu s jiným antagonistou α1-adrenoreceptorů může snižovat krevní tlak. Diklofenak a warfarin mohou zvýšit rychlost eliminace tamsulosinu. Současné podávání s furosemidem způsobuje pokles plazmatických hladin tamsulosinu, ale pokud hladiny zůstanou v normálním rozmezí, je souběžné použití přípustné. Fertilita, těhotenství a kojení: Vliv na fertilitu nebyl stanoven. Přípravek Urizia není určen k použití u žen. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Pacienti mají být informováni o možném výskytu závratě, rozmazaného vidění, únavy a méně často ospalosti. Nežádoucí účinky: Shrnutí bezpečnostního profilu: Urizia může způsobit anticholinergní nežádoucí účinky obecně mírné až střední závažnosti. Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky v klinických studiích provedených při vývoji přípravku Urizia bylo sucho v ústech (9,5%), následuje zácpa (3,2%) a dyspepsie (včetně bolesti břicha, 2,4%). Další časté nežádoucí účinky jsou závratě (včetně vertiga, 1,4%), rozmazané vidění (1,2%), únava (1,2%) a poruchy ejakulace (včetně retrográdní ejakulace, 1,5%). Nejzávažnější nežádoucí účinek, který byl pozorován v klinických studiích při léčbě přípravkem Urizia, je akutní retence moči (0,3%, méně časté). Souhrn nežádoucích účinků: „Četnost Urizia“ odráží nežádoucí účinky pozorované během dvojitě zaslepených klinických studií provedených při vývoji přípravku Urizia (na základě hlášení nežádoucích účinků souvisejících s léčbou, které byly hlášeny nejméně dvěma pacienty a jejichž četnost výskytu byla vyšší než u placeba ve dvojitě zaslepených studiích).„Četnost solifenacin“ a„četnost tamsulosin“ odráží nežádoucí účinky dříve hlášené u jedné z jednotlivých složek (jak je uvedeno v souhrnu údajů o přípravku (SPC) solifenacinu 5 a 10 mg a tamsulosinu 0,4 mg), které mohou nastat při užívání přípravku Urizia (některé z nich nebyly během programu klinického vývoje přípravku Urizia pozorovány). Infekce a infestace: Infekce močových cest: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Cystitida: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Poruchy imunitního systému: Anafylaktická reakce: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Poruchy metabolismu a výživy: Snížená chuť k jídlu: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Hyperkalemie: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Psychiatrické poruchy: Halucinace: Velmi vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Stav zmatenosti: Velmi vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Delirium: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Poruchy nervového systému: Závratě: Časté (u přípravku Urizia); Vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Somnolence: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Dysgeuzie: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Bolest hlavy: Vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Synkopa: Vzácné (Tamsulosin 0,4 mg#). Poruchy oka: Rozmazané vidění: Časté (u přípravku Urizia); Časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Není známo (Tamsulosin 0,4 mg#); Peroperační syndrom plovoucí duhovky (IFIS): Není známo** (Tamsulosin 0,4 mg#). Suché oči: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Glaukom: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Postižení zraku: Není známo* (Tamsulosin 0,4 mg#). Srdeční poruchy: Palpitace: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Torsade de pointes: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Prodloužení QT intervalu na EKG: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Fibrilace síní: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Není známo* (Tamsulosin 0,4 mg#); Arytmie: Není známo* (Tamsulosin 0,4 mg#); Tachykardie: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Není známo* (Tamsulosin 0,4 mg#). Cévní poruchy: Ortostatická hypotenze: Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#). Respirační, hrudní a mediastinální poruchy: Rinitida: Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Suchost v nose: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Dyspnoe: Není známo* (Tamsulosin 0,4 mg#); Dysfonie: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Epistaxe: Není známo* (Tamsulosin 0,4 mg#). Gastrointestinální poruchy: Sucho v ústech: Časté (u přípravku Urizia); Velmi časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Dyspepsie: Časté (u přípravku Urizia); Časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Zácpa: Časté (u přípravku Urizia); Časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Nauzea: Časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Bolest břicha: Časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Refluxní choroba jícnu: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Průjem: Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Sucho v krku: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Zvracení: Vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Obstrukce tlustého střeva: Vzácné (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Fekální impakce: Vzácné (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Ileus: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Břišní diskomfort: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Poruchy jater a žlučových cest: Poruchy jater: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Abnormální výsledky jaterních testů: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Poruchy kůže a podkožní tkáně: Pruritus: Méně časté (u přípravku Urizia); Vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Suchá kůže: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Vyrážka: Vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Kopřivka: Velmi vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Angioedém: Velmi vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Vzácné (Tamsulosin 0,4 mg#); Stevens-Johnsonův syndrom: Velmi vzácné (Tamsulosin 0,4 mg#); Erythema multiforme: Velmi vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Není známo* (Tamsulosin 0,4 mg#); Exfoliativní dermatitida: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Není známo* (Tamsulosin 0,4 mg#). Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně: Svalová slabost: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Poruchy ledvin a močových cest: Retence moči***: Méně časté (u přípravku Urizia); Vzácné (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Obtížné močení: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Porucha funkce ledvin: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Poruchy reprodukčního systému a prsu: Poruchy ejakulace včetně retrográdní ejakulace a selhání ejakulace: Časté (u přípravku Urizia); Časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Priapismus: Velmi vzácné (Tamsulosin 0,4 mg#). Celkové poruchy a reakce v místě aplikace: Únava: Časté (u přípravku Urizia); Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Periferní edém: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Astenie: Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#). (#Nežádoucí účinky (NÚ) solifenacinu a tamsulosinu uvedené výše jsou NÚ uvedené v SmPC obou přípravků. *Zaznamenáno po uvedení přípravku na trh. Protože tyto spontánně hlášené účinky jsou z celosvětových post-marketingových zkušeností, četnost těchto účinků a úlohu solifenacinu nebo tamsulosinu a jejich příčinných souvislostí nelze spolehlivě určit. **Zaznamenáno po uvedení přípravku na trh, pozorované během operace katarakty a glaukomu. ***viz Zvláštní upozornění a opatření pro použití.) Dlouhodobá bezpečnost přípravku Urizia: Profil nežádoucích účinků pozorovaných při léčbě až do 1 roku byl podobný jako u 12týdenních studií. Přípravek je dobře snášen a s dlouhodobým užíváním nebyly spojeny žádné zvláštní nežádoucí účinky. Popis vybraných nežádoucích účinků: Pro retenci moči viz Zvláštní upozornění a opatření pro použití. Starší populace: Terapeutická indikace přípravku Urizia, středně těžké a těžké příznaky zadržování moči (urgence, zvýšená frekvence močení) a příznaky obtížného močení spojeného s BPH, je onemocnění postihující starší muže. Klinický vývoj přípravku Urizia byl proveden u pacientů ve věku 45 až 91 let, přičemž věkový průměr činil 65 let. Nežádoucí účinky u starší populace byly podobné jako u mladší populace. Hlášení podezření na nežádoucí účinky: Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10. Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky. Držitel rozhodnutí o registraci: Astellas Pharma s.r.o., Rohanské nábřeží 678/29, 186 00 Praha 8 – Karlín, Česká republika. Registrační číslo: 73/439/13-C. Datum revize textu: 1. 2. 2019. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podmínky úhrady naleznete na www.sukl.cz Astellas Pharma s.r.o., Rohanské nábřeží 678/29, 186 00 Praha 8 - Karlín, tel. +420 221 401 500 www.astellas.com Kód materiálu: VESOM_2022_0007_CZ | Datum přípravy: 01/2022
130 OBSAH Obsah EDITORIAL Editorial Otakar Čapoun 136 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Prognostické faktory renálního karcinomu Marek Kašík, Michal Fedorko 139 Vývoj technik endoskopické enukleace prostaty Roman Zachoval 151 Bipolární transuretrální enukleace prostaty Štěpán Veselý 159 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Cysty předkožky u dětí Ivo Novák, Peter Kuliaček, Zuzana Svobodová, Aleš Ryška, Václav Stejskal 164 KAZUISTIKY Substituční terapie testosteronem u pacienta s nádorovou duplicitou včetně karcinomu prostaty a hypogonadismem po oboustranné orchiektomii Marek Broul, Lucie Radovnická, Jan Schraml, Martin Hlavička, Maksim Falion, Filip Cihlář, Libor Zámečník 170 Parciální resurfacing glandu u 40letého pacienta s penilní intraepiteliální neoplazií Júlia Markušová, Gabriel Varga, Katarína Múčková, Michal Fedorko 176 Z UROLOGICKÉ PRAXE V OBRAZECH Časné provedení roboticky asistované reimplantace poškozeného distálního močovodu v terénu urinózní peritonitidy Milan Hora, Jiří Ferda, Hana Sedláčková, Tomáš Pitra, Petr Stránský, Adriena Bartoš Veselá, Jiří Kolář, Olga Dolejšová 182 LAUDATIO Profesor MUDr. Jan Dvořáček, DrSc., osmdesátníkem Radim Kočvara, Tomáš Hanuš 186 INFORMACE Komplexní novinky v onkourologii 2023: zpráva z konference Adam Novák 189
…stihnete všechno? Symptomatická léčba nutkavé inkontinence nebo zvýšení frekvence a naléhavosti močení ‹‹ Snížení počtu inkontinenčních příhod již po 2 týdnech 1 ‹ Užívání 1× denně › Zkrácená informace o léčivém přípravku Emselex Název léčivého přípravku: Emselex 7,5 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním. Emselex 15 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním. Složení a léková forma: Jedna tableta s prodlouženým uvolňováním obsahuje 7,5 mg nebo 15 mg darifenacinu. Indikace: Symptomatická léčba nutkavé inkontinence a/nebo zvýšená frekvence močení a naléhavost močení, která se může vyskytnout u dospělých pacientů se syndromem hyperaktivního močového měchýře. Dávkování a způsob podání: Dospělí: Doporučená zahajovací dávka je 7,5 mg denně. Za dva týdny od zahájení léčby by měli být pacienti znovu vyšetřeni. U pacientů, kteří vyžadují větší zmírnění příznaků, je možné podle individuální odpovědi denní dávku zvýšit na 15 mg denně. Pediatrická populace: Podávání Emselexu dětem do 18 let se vzhledem k nedostatečným údajům o bezpečnosti a účinnosti nedoporučuje. Porucha funkce jater: Pacienti se středně zhoršenou funkcí jater (Child Pugh B) by měli být léčeni pouze v případě, pokud přínos léčby převáží její riziko a dávka by měla být omezena na 7,5 mg jednou denně. Způsob podání: Emselex je určen k perorálnímu podání. Tablety se užívají jednou denně a zapíjí se tekutinou. Mohou se užívat s jídlem nebo nalačno, musí se polykat celé, nekoušou se, nedělí se, ani se nedrtí. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Retence moče. Žaludeční retence. Nekorigovaný glaukom úzkého úhlu. Myasthenia gravis. Závažné poškození jaterních funkcí (Child Pugh C). Závažná ulcerózní kolitida. Toxický megakolon. Souběžná léčba účinnými inhibitory CYP3A4. Zvláštní upozornění a opatření: Emselex musí být podáván opatrně pacientům s autonomní neuropatií, hiátovou hernií, klinicky významnou obstrukcí vyprazdňování močového měchýře, rizikem retence moče, závažnou zácpou nebo obstrukčními poruchami v zažívacím traktu (např. stenózou pyloru), pacientům léčených pro glaukom s úzkým úhlem. Před zahájením léčby Emselexem je nutné vyšetřit jiné případy častého močení (srdeční selhání nebo onemocnění ledvin). U pacientů s rizikem snížení gastrointestinální motility, gastro-ezofageálního refluxu a/nebo u pacientů, kteří užívají současně léky (perorální bisfosfonáty), které mohou vyvolat nebo exacerbovat esofagitidu, musí být Emselex podáván velmi opatrně. Antimuskarinika musí být předepisována s obezřetností pacientům s preexistujícími srdečními chorobami. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Darifenacin je přednostně metabolizován cytochromem P450, enzymy CYP2D6 a CYP3A4. Inhibitory těchto enzymů mohou proto zvyšovat expozici k darifenacinu. Účinné inhibitory CYP2D6 jsou např. paroxetin, terbinafin, cimetidin nebo chinidin. Středně silné inhibitory CYP3A4 jsou např. erytromycin, klaritromycin, telitromycin, flukonazol a grapefruitový džus. Darifenacin nesmí být podáván společně s účinnými inhibitory CYP3A4, jako jsou např. inhibitory proteázy (např. ritonavir), ketokonazol a itrakonazol. Také je třeba se vyvarovat podávání účinných inhibitorů P-glykoproteinu, např. cyklosporinu nebo verapamilu. Látky, které indukují CYP3A4 pravděpodobně sníží plazmatické koncentrace darifenacinu (např. rifampicin, karbamazepin, barbituráty a třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum). Vliv darifenacinu na jiné léčivé přípravky: Darifenacin je středně silným inhibitorem enzymu CYP2D6. Při současném podávání darifenacinu s léky, které jsou přednostně metabolizovány CYP2D6 a které mají úzkou terapeutickou šíři, např. flekainid, thioridazin nebo tricyklická antidepresiva, jako je imipramin, je nutná zvýšená opatrnost. Souběžná aplikace léčivých přípravků, které mají antimuskarinové účinky, jako je oxybutynin, tolterodin a flavoxát, může vyvolat zesílení terapeutických a nežádoucích účinků. Fertilita, těhotenství a kojení: Údaje o vlivu darifenacinu na fertilitu u člověka nejsou k dispozici. Ženy ve fertilním věku je nutné informovat o neexistenci fertilitních údajů a Emselex smí být podán pouze po zvážení individuálních rizik a prospěchu. K dispozici jsou pouze omezené údaje o užití darifenacinu u těhotných žen. Podávání přípravku Emselex se v těhotenství nedoporučuje. Není známo, zda se darifenacin vylučuje do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené dítě nelze vyloučit. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Emselex může způsobovat závratě a rozmazané vidění, nespavost nebo ospalost. Nežádoucí účinky: Velmi časté: Zácpa, sucho v ústech. Časté: Bolest hlavy, suchost očí, suchost nosní sliznice, bolest břicha, nauzea, dyspepsie. Méně časté: Infekce močových cest, nespavost, abnormální myšlení, závratě, dysgeuzie, somnolence, abnormální vidění včetně rozmazaného vidění, hypertenze, dyspnoe, kašel, rinitida, nadýmání, průjem, tvoření vředů v ústech, vyrážka, suchost kůže, svědění, hyperhidróza, retence moči, onemocnění močových cest, bolest v oblasti močového měchýře, erektilní dysfunkce, vaginitida, periferní otoky, astenie, otok tváře, otoky, zvýšené hladiny aspartátaminotransferázy a alaninaminotransferázy, poranění. Není známo: Angioedém. Předávkování: Předávkování darifenacinem může potenciálně vést k závažným anticholinergním účinkům, které musí být léčeny adekvátně. Léčba musí být zaměřena na odstranění anticholinergních projevů, použití např. fysostigminu může pomoci tyto projevy odstranit. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte blistry v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Merus Labs Luxco S.à R.L. 26-28, rue Edward Steichen L-2540 Lucembursko. Registrační číslo: Emselex 7,5 mg: EU/1/04/294/001-006, EU/1/04/294/013, EU/1/04/294/015-020, EU/1/04/294/027, Emselex 15 mg: EU/1/04/294/007-012, EU/1/04/294/014, EU/1/04/294/021-026, EU/1/04/294/028. Poslední revize SPC: 10/2009. Výdej přípravku Emselex je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu. Reference: 1. Hill S et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17:239-47. CZ-EMSE-005
132 CONTENT Content EDITORIAL Editorial Otakar Čapoun 136 REVIEW ARTICLES Prognostic factors of renal cell carcinoma Marek Kašík, Michal Fedorko 139 Evolution of endoscopic prostate enucleation Roman Zachoval 151 Transuretheral enucleation of the prostate Štěpán Veselý 159 ORIGINAL ARTICLES Foreskin cysts in children Ivo Novák, Peter Kuliaček, Zuzana Svobodová, Aleš Ryška, Václav Stejskal 164 CASE REPORTS Testosterone replacement therapy in a patient with synchronous tumors including prostate cancer and hypogonadism after bilateral orchiectomy Marek Broul, Lucie Radovnická, Jan Schraml, Martin Hlavička, Maksim Falion, Filip Cihlář, Libor Zámečník 170 Partial glans resurfacing for penile intraepithelial neoplasia in a 40 year old male Júlia Markušová, Gabriel Varga, Katarína Múčková, Michal Fedorko 176 FROM UROLOGICAL PRACTICE IN PICTURES Early robot assisted reimplantation of traumatized distal ureter during urinary peritonitis Milan Hora, Jiří Ferda, Hana Sedláčková, Tomáš Pitra, Petr Stránský, Adriena Bartoš Veselá, Jiří Kolář, Olga Dolejšová 182 LAUDATIO Professor Jan Dvořáček, M.D., DrSc., turns 80 Radim Kočvara, Tomáš Hanuš 186 INFORMATION Comprehensive news in oncological urology 2023: a conference report Adam Novák 189
INOVACE NAJDETE U NÁS... Voyant® inteligentní elektrochirurgický systém Hydrogel SpaceOAR™ ochrana tkáně při radioterapii karcinomu prostaty Lumenis PulseTM 120H Holmium Lasers MOSESTM 2.0 technologií RezumTM léčba benigní hyperplazie prostaty pomocí vodní páry
134 TIRÁŽ ŠÉFREDAKTOR / EDITOR‑IN‑CHIEF prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D., MBA / Urologická klinika LF UK a FN Plzeň VÝKONNÁ REDAKČNÍ RADA / EXECUTIVE EDITORIAL BOARD doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc. / Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha prof. MUDr. Jan Krhut, Ph.D. / Urologická klinika LF OU a FN Ostrava prof. MUDr. Viktor Soukup, Ph.D. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha doc. MUDr. Michal Staník, Ph.D. / Oddělení onkourologie, Masarykův onkologický ústav Brno prof. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D. / Urologické oddělení FTN Praha REDAKČNÍ RADA / EDITORIAL BOARD prof. MUDr. Marko Babjuk, CSc. / Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha prof. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D. / Urologická klinika LF a FN Hradec Králové prof. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D. / Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol doc. MUDr. Jan Doležel, Ph.D. / Oddělení onkologické urologie, Masarykův onkologický ústav Brno prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa, FEBU / Urology Department, Nicolaus Copernicus Hospital, Bydgoscz, Poland prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc., FCMA / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha Erik Havranek, MBBS, MD, FEBU, FRCS (Urol) / Consultant Urological Surgeon, Northwick Park Hospital, Harrow a Central Middlesex Hospital, Londýn, GB doc. MUDr. Richard Fiala, CSc., FEBU, FRCS / Altnagelvin Area Hospital Western Health and Social Care Trust, Londonderry, UK doc. MUDr. Robert Grill, Ph.D. / Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Praha prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha doc. MUDr. Jiří Heráček, Ph.D., MBA / Urologické oddělení ÚVN, Praha Piotr L. Chlosta, MD, PhD, DSci, FEBU / Professor and Chairman Department of Urology, Jagiellonian University in Krakow, Poland doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha prim. MUDr. Oto Köhler, CSc. / Chirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr. Milan Král, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc MUDr. Michaela Matoušková / Urocentrum Praha doc. MUDr. Ivan Minčík, Ph.D. / Klinika urológie, FZO PU v Prešově, Slovenská republika PD Dr. habil. Vladimír Novotný, PhD. / Urologische klinik, Städtisches Klinikum Görlitz Peter Nyirády M.D., Ph.D., D.Sc., FEBU / Department of Urology and Centre for Urooncology, Semmelweis University, Budapest prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. / Surgal Clinic, s. r. o., Brno; Urologie prof. Pacík, s. r. o., Brno MUDr. Aleš Petřík, Ph.D. / Urologické oddělení FN České Budějovice doc. MUDr. Kristýna Pivovarčíková, Ph.D. / Šiklův patologicko‑anatomický ústav, LF UK a FN Plzeň MUDr. Jan Schraml, Ph.D. / Klinika urologie a robotické chirurgie Fakulty zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně a Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem prof. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc prof. MUDr. Ján Švihra, PhD. / Urologická klinika JLF UK a UNM, Martin, Slovenská republika doc. MUDr. Peter Weibl, Ph.D. / Urologie, Landesklinikum Korneuburg, Rakousko doc. MUDr. František Záťura, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc Peter Zvara, M.D., Ph.D. / Department of Urology and Biomedical Laboratory, University of Southern Denmark Odense, Denmark Česká urologie 2023 – ročník/volume 27 ISSN 2336-5692 www.czechurol.cz Vydavatel: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2 Šéfredaktor: prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D., MBA, horam@fnplzen.cz Nakladatel: Solen, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Redakce: Mgr. Zdeňka Bartáková, SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Rukopisy: Posílejte prostřednictvím redakčního systému ACTAVIA na webových stránkách www.czechurol.cz nebo do redakce na Mgr. Zdeňka Bartáková, bartakova@solen.cz Grafická úprava a sazba: Michal Bajnok, DTP Solen Inzerce: Mgr. Veronika Črepová, Urologická klinika UK 3. LF a Thomayerova nemocnice, Vídeňská 800, 140 00 Praha 4, sekr@cus.cz Redakční uzávěrka tohoto čísla: 21. 9. 2023 Určeno odborné veřejnosti. Zaslané příspěvky se nevracejí. Nakladatel získá publikací příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Vy‑ davatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerce odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým či elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.
Komplexní portfolio močových katétrů pro dospělé a děti Proč používat katétry Actreen® Maximálně bezpečné, ekologické a zdravotně nezávadné Lubrikační vlastnosti zůstávají zachovány při teplotách -20 až +55 °C Garance lubrikace minimálně 60 minut po otevření balení Komfortní, velmi snadná aplikace Diskrétně balené, lehké a skladné S Actreen® žiji naplno B. Braun Medical s.r.o. | info@bbraun.cz | www.bbraun.cz | www.actreen.cz Actreen linka B. Braun | +420-777 363 343 Informační linka pro cévkující se pacienty Provoz pacientské linky ve všední dny v čase 9–16 hodin Katétry Actreen® jsou zdravotnické prostředky.
136 Ces Urol 2023; 27(3): 136 EDITORIAL Editorial Námět na podzimní editorial do České urologie při‑ šel náhle, v muzeu Leonarda da Vinci v jeho rodné vsi uprostřed nádherného Toskánska. Když jsem stál před všemi důmyslnými stroji, usnadňujícími lidem práci, ale také před anatomickými studiemi svalových skupin, břišních orgánů a dokonce i tě‑ hotenství, ptal jsem se sám sebe, jak by se tento do‑ slova renesanční (1452–1519) umělec díval na naši postmoderní společnost. Byl by nadšený z našeho pokroku, nebo sklíčený obavami z nezvratitelného zániku? Sám nevím. Jisté je, že naše doba není lepší ani horší, je prostě jen jiná. Můžeme si nechat doručit nedělní oběd téměř kdekoliv až přímo na stůl, ale na Měsíci jsme stanuli už před více než 50 lety. Navigace nás hladce „protáhne“ zcela ucpaným městem, ale již před téměř 30 lety naváděl profesor Mitchell z USA doc. Kočvaru po českých okreskách s atlasem v ruce a jen podle čísel silnic, aniž by věděl, kde v Evropě se zrovna nachází. Seznamovací aplikace nám pomocí algoritmů vybírají „ideální“ partnery, nicméně to zažili už opět před půl stoletím Vlastimil Brodský a Jana Brejchová ve filmu Petra Schulhoffa. A kondiciogram Františka Koudelky ze stejného roku pod režií Oldřicha Lipského hravě překoná návrhy na uspořádání denních aktivit, které se mi každý den objevují v aplikaci Microsoft Viva. Ale vážně, poslali jsme do vesmíru teleskop, který do‑ hlédne 14 miliard let zpátky na jeho samý počá‑ tek, ale sami na naší Zemi nedokážeme přemýšlet o více než jednu dvě generace dopředu. Alespoň tak se k planetě zatím chováme. Geologicky se stále nacházíme v období holo‑ cénu, který začal s koncem poslední doby ledové před cca 11 700 lety. Nejstarší civilizace vznikly asi před 5 300 lety, ale moderní dějiny počítáme až od vypuknutí Velké francouzské revoluce v roce 1789, tyto tedy žijeme pouhých 234 let! Za tak krátkou dobu urazila i moderní medicína obrovský kus cesty. Přes všechnu digitalizaci, automatizaci, ro‑ botizaci, feminizaci a další -izace však přichází zcela nový fenomén, umělá inteligence (AI). Naše životy ovlivňuje již řadu let v řadě oblastí, ať už pozitivně (vývoj nových produktů a služeb, snadnější přístup k informacím a vzdělávání, lepší zdravotní péče, doprava), tak i nežádoucně (dezinformace, kyber‑ netické i reálné vojenské útoky, ztráta soukromí, osobních dat nebo dokonce identity). Rozhodně nejsme na prvních příčkách v profesích ohrože‑ ných AI, na rozdíl od např. novinářů, překladatelů, programátorů. Z našeho oboru se často zmiňují radiologové a patologové. Nebude to tak horké, alespoň do vyřešení základních etických a právních aspektů použití AI v medicíně. Obecně pak platí, že tento nerovný boj člověk vs. AI vyhraje ten, kdo se ji naučí efektivně využívat. Vyhraje také proti těm, kteří se jí budou bránit. O využití AI v urologii napsali přehledně indičtí autoři v roce 2020 (!) (Shah M et al., Turk J Urol. 2020). U benigních diagnóz může AI predikovat výsledek chirurgického výkonu, v případě urolitiázy složení konkrementů, nebo například v dětské urologii závažnost stavu. V rámci onkologických diagnóz pak AI může na základě genomických a biomar‑ kerových studií „vypočítat“ léčebnou odpověď, přežití, prognózu nebo pravděpodobnost recidivy. Uplatní se také při stanovení klasifikace a gradingu renálních mas na CT nebo predikci Gleasonova skóre na MR prostaty. Využití AI nejen v urologii má jistou a snad i jas‑ nou budoucnost. Jen věřme, že i nadále budou platit tři zákony robotiky Isaaca Asimova. Nebo alespoň ten první. Váš Ota Čapoun doc. MUDr. Otakar Čapoun, Ph.D., FEBU Urologická klinika 1. LF UK a VFN Ke Karlovu 6, 128 08 Praha 2 otakar.capoun@vfn.cz V Praze, 2. 8. 2023
Index zdraví prostaty vám pomůže rozhodnout Rizikové faktoRy psa test phi index zdRaví pRostaty monitoRování Biopsie pRostaty I ve složitých časech … mysleme na prevencI • výrazně zpřesňuje diagnostiku KP, zejména v tzv. šedé zóně hodnot PSA • velmi dobře koreluje s Gleason skóre a zvyšuje klinickou specificitu detekce KP • má široké využití v režimu aktivní surveillance • přináší další rozhodovací kritérium pro lékaře • snižuje počet zbytečných biopsií Pojďte běžet s námi 4. 11. 2023 charitativní běh run for movember
VÝROČNÍ KONFERENCE ČUS ČLS JEP 11. – 13. ŘÍJNA 2023 VÝSTAVIŠTĚ ČESKÉ BUDĚJOVICE ANNUAL MEETING OF THE CZECH UROLOGICAL SOCIETY OCTOBER 11 – 13, 2023 EXHIBITION ČESKÉ BUDĚJOVICE Vážené kolegyně, vážení kolegové, milí urologové! Každým rokem se scházíme na pravidelných setkáních a ani letošní rok nebude v tomto směru výjimkou. Letošní konference se uskuteční na jihu Čech, a to přímo v Českých Budějovicích. Je to po létech 1993, 2006 a 2016 již čtvrté setkání, které proběhne stejně jako v roce 2016, na Výstavišti České Budějovice. Je neporovnatelné, jak se konference oproti roku 1993 rozrostla, zkvalitnila a zprofesionalizovala. Tehdy veškerou organizaci provádělo jen urologické oddělení, prakticky jen papírově. Nepřestavitelnou z dnešního hlediska je i projekce diapozitivů z pověstných modráků, kdy rozsypání zásobníku projektoru znamenalo konec sekce. Nyní jsme skutečně již někde jinde, disponujeme kvalitní spolehlivou agenturou, vlastním software k přihlašování a zadávání abstrakt. Audiovizuální technika k přednáškám a přenosům je na výborné úrovni. Rád bych Vás proto pozval nejen svým jménem, ale i jménem České urologické společnosti k účasti. Budeme se snažit, abychom pro Vás připravili nejen dobré podmínky k prezentaci Vašich výsledků, ale i také zajímavý společenský program. Přijeďte a doufám, že budete spokojeni. Váš MUDr. Aleš Petřík, Ph.D. prezident 69. výroční konference ČUS ČLS JEP
139 Ces Urol 2023; 27(3): 139-150 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Prognostické faktory renálního karcinomu Prognostic factors of renal cell carcinoma Marek Kašík, Michal Fedorko Urologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno Došlo: 24. 5. 2022 Přijato: 17. 7. 2023 Kontaktní adresa: MUDr. Marek Kašík Urologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Jihlavská 20, 625 00 Brno e‑mail: kasik.marek@fnbrno.cz Střet zájmů: Žádný. Prohlášení o podpoře: Článek není podporo‑ ván. Hlavní stanovisko: Přehledový článek na téma prognostických faktorů karcinomu ledviny se zaměřením na biomarkery. Major statement: Review of renal cell carcino‑ ma prognostic factors focused on biomarkers. SOUHRN Kašík M, Fedorko M. Prognostické faktory re‑ nálního karcinomu. Renální karcinom patří mezi časté nádory uro‑ poetického traktu s postupně narůstající incidencí i prevalencí. Úkolem urologa je toto onemocnění včas diagnostikovat a dle rozsahu tumorózního postižení rozhodnout o způsobu terapie a navržení podoby a frekvence dalšího sledování. V tomto nám pomáhají nejrůznější prognostické faktory a prognostické modely, které umožní stratifika‑ ci rizika a navržení nejoptimálnější terapie. Tento přehledový článek přináší souhrn nejdůležitějších prognostických faktorů pro karcinom ledviny se zaměřením na prognostické biomarkery. KLÍČOVÁ SLOVA Biomarker, prognostický faktor, prognostický mo‑ del, renální karcinom. SUMMARY Kašík M, Fedorko M. Prognostic factors of renal cell carcinoma. Renal cell carcinoma is a very common tumour with slightly increasing both incidence and preva‑ lence. Our role is in early detection of the disease and selecting the most optimal treatment option and surveillance after therapy. There are several prognostic factors and prognostic models that allow risk stratification. These tools provide infor‑ mation for treatment planning and patient counsel‑ ling. The review summarizes the most commonly used prognostic factors of renal cell carcinoma with a focus on prognostic biomarkers. KEY WORDS Biomarker, prognostic factor, prognostic model, renal cell carcinoma. ………
140 Ces Urol 2023; 27(3): 139-150 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY ÚVOD Karcinom ledviny je nejčastější malignitou postihující ledvinu, tvoří asi 2–3 % všech nádorů dospělé popu‑ lace. Česká republika má jednu z nejvyšších incidencí na světě, dle údajů z roku 2018 činí 29,3/100 000 obyvatel (1). Až u třetiny pacientů, kteří podstoupí chirurgickou léčbu lokalizovaného onemocnění, se v průběhu života objeví relaps nádoru (2). Vyhledat osoby se zvýšeným rizikem rekurence či rozvoje metastatického onemocnění nám umožňuje celá řada prognostických faktorů, které se historicky dělí na anatomické, histologické, klinické a molekulární. Prognostický marker napovídá prognózu onemoc‑ nění, tedy to, jak se bude onemocnění chovat (ag‑ resivita, pravděpodobnost metastazování a jiné). Může ovlivnit celkovou léčebnou strategii a následné sledování pacienta, na rozdíl od prediktivních faktorů však nepředpovídá účinnost konkrétního léku (3). Nicméně klinické využití jednotlivých faktorů sa‑ mostatně není dostačující, proto bylo vytvořeno několik prognostických modelů, které kombinují více faktorů dohromady. Existují jak pro lokalizované, tak i metastatické onemocnění. Prognostické a prediktivní markery by ideálně měly být navzájem zaměnitelné a v souladu s bio‑ logickým chováním nádoru. Protože však dosud neznáme všechny patofyziologické mechanismy vzniku veškerých onemocnění, renální karcinom nevyjímaje, tyto markery musí být validovány a opakovaně reevaluovány. Pokud marker nebo molekula opakovaně indikuje biologický proces predikcí klinicky významného výsledku, můžeme jej nazvat biomarkerem či biomolekulou. Cílem tohoto přehledového článku je identifi‑ kovat nejvýznamnější nádorové markery, které by mohly být užívány v běžné klinické praxi ke zhod‑ nocení prognózy, terapii a následného sledování pacientů s renálním karcinomem. ANATOMICKÉ PROGNOSTICKÉ FAKTORY Klasickým anatomickým prognostickým faktorem je TNM (Tumour, Node and Metastasis) klasifikace, která je již po desetiletí standardně užívána ke sta‑ novení stadia onemocnění. TNM klasifikace v sobě zahrnuje celou řadu prognostických prvků, jako velikost primárního nádoru, invaze tumoru do du‑ tého systému ledviny, renální žíly nebo nadledviny či prorůstání přes kapsulu či Gerotovu fascii (T kla‑ sifikace). Dalšími faktory jsou metastatická rozšíření do regionálních mízních uzlin nebo vzdálených orgánů, tedy N a M klasifikace. U pacientů s meta‑ statickým onemocněním je dále prognóza určena počtem metastatických ložisek a jejich lokalizací. Užití TNM klasifikace jako základního prognostic‑ kého faktoru karcinomu ledviny je doporučeno odborným panelem Evropské urologické asociace (EAU guidelines) (4). Prognóza je obecně lepší u nádorů nepřesahují‑ cích ledvinu (T1-2) ve srovnání s nádory penetrujícími do okolí (T3-4). V případě karcinomů omezených pouze na vlastní ledvinu, nepřesahujících 7 cm (T1), dosahuje pětiletého přežití až 90 % pacientů, u vět‑ ších nádorů cca 60 % pacientů, při postižení uzlin či invaze do okolních velkých žil maximálně 40 % a při metastatickém rozsevu přibližně 5 % pacientů (5). Nález metastáz v době diagnózy tumoru ledvi‑ ny má celkově horší prognózu v porovnání s jejich výskytem v průběhu sledování po operačním vý‑ konu. Také delší časový interval do detekce vzdále‑ ných ložisek má lepší prognózu. Pacienti s kostními metastázami mají horší prognózu než nemocní s ložisky v plicích (6). HISTOLOGICKÉ PROGNOSTICKÉ FAKTORY Tato skupina zahrnuje stupeň diferenciace (grade), histologický podtyp nádoru, přítomnost sarkoma‑ toidních či rhabdoidních změn, mikrovaskulární invaze a nekróza tumoru. Nejčastějším typem RCC je světlobuněčný re‑ nální karcinom (ccRCC, Clear cell carcinoma) re‑ prezentující 89 % RCC dle populačních studií, dále následuje papilární karcinom s frekvencí 8–11 % a chromofóbní karcinom s četností 2–5 % (7). Další typy zhoubných nádorů jsou vzácné a obecně jsou spojeny s horší prognózou. Jedna z největších
141 Ces Urol 2023; 27(3): 139-150 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY multicentrických studií s 4 063 pacienty uvádí, že pacienti s nemetastatickým ccRCC mají nižší pětile‑ té přežívání (81 %) než ti s papilárním karcinomem (82 %) a chromofóbním podtypem RCC (91 %) (8). Ke stanovení histopatologického stupně di‑ ferenciace (grading) byla po dlouhou dobu vyu‑ žívána čtyřstupňová klasifikace dle Fuhrmanové, nicméně vzhledem k velké inter- a intra‑observační variabilitě bylo toto hodnocení nahrazeno Me‑ zinárodní společností pro urologické malignity (ISUP, International Society of Urological Pathology) novým skórovacím systémem (9). Tato klasifika‑ ce vychází z hodnocení velikosti a tvaru jadérek pro grade 1–3, rhabdoidní a sarkomatoidní změny jsou ekvivalentem stupně 4. WHO/ISUP skórova‑ cí systém vykazuje lepší prognostické informace v porovnání s dřívější klasifikací dle Fuhrmano‑ vé, zejména ve stupni 2 a 3. Nicméně v praxi je využitelný pouze pro světlobuněčný a papilární renální karcinom (9). Chromofobní karcinom má často nepravidelná a pleomorfní jádra a vykazuje tak v obou systémech inkonzistenci mezi celkově dobrou prognózou a nízkým stupněm diferencia‑ ce, proto by se neměla k jeho hodnocení využívat ani jedna z uvedených klasifikací. K tomuto účelu byl navržen dvoustupňový systém s ohledem na přítomnost či nepřítomnost sarkomatoidních změn či nádorové nekrózy (10, 11). Sarkomatoidní změny – sarkomatoidní změ‑ ny se mohou vyskytovat u jakéhokoliv typu RCC. Pacienti s tumorem se sarkomatoidními změnami mají všeobecně špatnou prognózu se střední do‑ bou přežití 9–19 měsíců, 22% délkou doby přežití po dobu 5 let a 13% mírou doby přežití po 10 let (vs. 79 % 76 % u pacientů s tumorem bez sarko‑ matoidních změn) (12). Histologicky prokázaná nekróza tumoru se vyskytuje přibližně u třetiny všech renálních karcinomů a je spojena s 3× vyšším rizikem úmrtí na karcinom (13). KLINICKÉ PROGNOSTICKÉ FAKTORY Mezi nejvýznamnější klinické prognostické faktory patří celkový stav pacienta (performace status, PS), provázející symptomy, přítomnost paraneoplastic‑ kého syndromu a laboratorní hodnoty některých ukazatelů, jako například vápník, albumin, hemo‑ globin, a reaktantů akutní fáze. Výkonnostní stav měřený pomocí Karnofského skóre nebo ECOG (European Cooperative Oncology Group) byl opakovaně vyhodnocen jako nezávislý prognostický faktor pro celou řadu nádorů včetně renálního karcinomu (Tab. 1, 2). Přítomnost či ab‑ sence symptomů také vykazuje určitou prognostic‑ kou informaci: lokální příznaky jako bolesti v oblasti lumbální krajiny nebo makroskopická hematurie a celá řada celkových, nespecifických symptomů, Tab. 1. Výkonnostní stav, ECOG Tab. 1. Performance status, ECOG ECOG: Popis stavu tělesné aktivity 0 Schopen normální tělesné aktivity bez omezení 1 Neschopen těžké fyzické námahy, může vyko‑ návat lehčí práci 2 Soběstačný, ale neschopen práce; tráví více než 50 % denní doby mimo lůžko 3 Omezeně soběstačný; přes den tráví na lůžku více než 50 % denní doby 4 Zcela nesoběstačný; trvale upoután na lůžko Tab. 2. Výkonnostní stav, Karnofsky index Tab. 2. Performance status, Karnofsky index Karnof‑ sky (%) Popis stavu tělesné aktivity 100 Normální aktivita, bez projevů nemoci 90 Schopen normální aktivity, přítomny mini‑ mální znaky nebo příznaky nemoci 80 S úsilím schopen normální aktivity, přítomny znaky nebo příznaky nemoci 70 Soběstačný, neschopen normální aktivity nebo práce 60 Potřebuje občasnou pomoc, ale převážně je soběstačný 50 Potřebuje výraznou pomoc a častou lékař‑ skou péči 40 Nesoběstačný, vyžaduje zvláštní péči a pomoc 30 Zcela nesoběstačný, je indikována hospitali‑ zace, ale bezprostřední úmrtí nehrozí 20 Nemohoucí, nutná hospitalizace, nutná aktiv‑ ní podpůrná léčba 10 Moribundní 0 Smrt
142 Ces Urol 2023; 27(3): 139-150 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY zejména váhový úbytek, který se ukázal jako ne‑ závislý prognostický indikátor. Většina nádorů ledvin zůstává asymptomatická až do pokročilejších stadií onemocnění. Proto je většina RCC detekována náhodně pomocí zobra‑ zovacích vyšetření, která jsou provedena z jiného důvodu než v souvislosti s renálním karcinomem. Celkově se jedná asi o 60 % pacientů, u onemoc‑ nění stadia I se příznaky nevyskytují až u 87 % pacientů. Klasická triáda příznaků (makroskopická hematurie, bolesti v lumbální krajině a hmatný nádor) je dnes naštěstí vzácná (6–10 %) a obecně je v korelaci s pokročilostí nádoru, agresivnějším typem histologie a je spojena s horší prognózou. V nedávné britské multicentrické studii mělo 33 % pacientů některý z lokálních symptomů, nejčastěji se objevovala hematurie (68 %) a lumbalgie (62 %), u 7 % nemocných byla hmatná břišní rezistence. U pacientů s hematurií byl medián velikosti tumoru 75 mm, přes polovinu případů tvořilo stadium III a IV, nebyly však pozorovány rozdíly v histologic‑ kém podtypu RCC (14). C‑reaktivní protein je reaktant akutní fáze, který je využíván k vyhodnocení míry akutní či chronické systémové zánětlivé odpovědi. CRP je secernován hepatocyty a je pod kontrolou prozánětlivých cy‑ tokinů. Jmenovitě interleukin-6 (IL-6), interleukin-1 a tumor nekrotizující faktor (TNF). Jeho využití je výhodné zejména kvůli délce jeho biologického poločasu 19 hodin na rozdíl od cytokinů s poloča‑ sem rozpadu sotva několika minut (15). Elevace CRP a IL-6 může vyústit v hypermetabolický stav, který vede k malnutrici a kachexii. Zvýšená hladina CRP je nezávislým prognostickým faktorem celkového přežití a nádorové rekurence (16). Bývá spojováno s celkově horšími prognostickými ukazateli jako rozměrnější tumor, vyšší grade a stadium onemoc‑ nění, postižení lymfatických uzlin, mikrovaskulární invaze a nepříznivé histopatologické nálezy jako například sarkomatoidní změny. Tyto nálezy platí jak pro lokalizované, tak i metastatické onemocnění a u všech podtypů renálního karcinomu (17). CRP samo o sobě v prognóze nepřevyšuje hod‑ notu TNM klasifikace nebo celkového stavu paci‑ enta, ale dokáže upřesnit prognostickou přesnost při zakomponování do některých modelů. Z ta‑ kovýchto nových navržených modelů jmenujme ACL model – kombinace hodnot albuminu, CRP a laktát dehydrogenázy (18) nebo ACN model – albumin, CRP a poměr neutrofilů k lymfocytům (19). Stratifikace pacientů podle hodnoty CRP před a po terapii ukázala skvělé výsledky co se týče odhadu nádorového přežití a recidivy (16). Vyšetření krevního obrazu je jednoduchou a levnou možností zhodnocení prognózy renál‑ ního karcinomu, navíc bývá k dispozici u všech pacientů před operací. Nízká hladina hemoglobi‑ nu byla v řadě studií shledána jako prognostický faktor, konkrétní hladina se však mezi autory různí. Obecně se dá říci, že hodnota pod normální mez je dostatečná k rozlišení celkového přežití (20). Dalším parametrem je zvýšený počet neutrofilů, který bývá spojen s rychlou progresí metastatického onemoc‑ nění spolu s krátkou dobou celkového přežití pod 1 rok. Množství lymfocytů, zejména CD 8 pozitiv‑ ních, po operačním výkonu pro renální karcinom před započetím imunoterapie také koreluje s horší prognózou (19, 21). Prognostický význam také nese množství trombocytů, zejména pak trombocytóza. Pacienti, kteří po celou dobu terapie mají množství destiček v mezích normy, vykazují prodloužení života o 64 % (22). V posledních letech vyšlo velké množství studií, které se zaměřují na hodnocení hladiny laktátde‑ hydrogenázy (LDH) a jejího vztahu k celkovému přežití u pacientů s RCC (23). Obecně zvýšená me‑ tabolická aktivita nádorové buňky je spojena s vyš‑ šími nároky na energii a při relativně hypoxických podmínkách vzniká velké množství laktátu právě působením LDH. Pacienti s vyššími předoperační‑ mi hodnotami LDH vykazují celkově nižší celkové přežití i přežití bez progrese (24). MOLEKULÁRNÍ PROGNOSTICKÉ FAKTORY Trendem dnešní doby je jistě analýza genů a exprese proteinů jako možný zdroj nových bio‑ markerů. Tyto markery jsou do budoucna příslibem k časné diagnostice, zvolení optimální léčebné modality a sledování pacientů po proběhlé léč‑
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=