2023 | ročník/volume 27 | číslo/number 4 | prosinec | ISSN 2336–5692 Česká urologie CZECH UROLOGY Časopis České urologické společnosti ČLS JEP 27
Lék pro pacienty s LUTS/BPH, kteří adekvátně nereagují na léčbu monoterapií.1 V této publikaci naleznete zkrácenou informaci o léčivém přípravku Urizia na následující straně.
Reference: 1. SmPC Urizia, datum revize textu 1. 2. 2019. ZKRÁCENÉ INFORMACE O PŘÍPRAVKU. Urizia (solifenacini succinas / tamsulosini hydrochloridum). Složení: Jedna tableta s řízeným uvolňováním obsahuje vrstvu solifenacini succinas 6 mg (odp. solifenacinum 4,5 mg) a vrstvu tamsulosini hydrochloridum 0,4 mg (odp. tamsulosinum 0,37 mg). Terapeutické indikace: Léčba středně těžkých až těžkých jímacích symptomů (urgence, zvýšená frekvence močení) a mikčních symptomů spojených s benigní hyperplazií prostaty (BPH) u mužů, kteří adekvátně nereagují na léčbu monoterapií. Dávkování a způsob podání: Dospělí muži (včetně starších) jedna tableta jednou denně, spolu s jídlem nebo nezávisle na jídle. Tabletu polykat celou neporušenou, bez kousání, žvýkání, drcení. Je třeba opatrnosti u těžké poruchy funkce ledvin a středně těžké poruchy funkce jater. S opatrností u pacientů současně léčených středně nebo vysoce účinnými inhibitory CYP3A4, např. verapamil, ketokonazol, ritonavir, nelfinavir, itrakonazol. Pediatrická populace: Žádná relevantní indikace k použití připravku Urizia u dětí a dospívajících. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku(y) nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti podstupující hemodialýzu. Těžká porucha funkce jater. Těžká porucha funkce ledvin a současná léčba vysoce účinným inhibitorem cytochromu P450 (CYP) 3A4, např. ketokonazolem. Středně těžká porucha funkce jater a současná léčba vysoce účinným inhibitorem CYP3A4, např. ketokonazolem. Závažné gastrointestinální poruchy (včetně toxického megakolonu), myasthenia gravis, glaukom s úzkým úhlem a pacienti s rizikem těchto onemocnění. Anamnéza ortostatické hypotenze. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Používání s opatrností u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin, rizikem retence moči, gastrointestinálními obstrukčními poruchami, rizikem snížení gastrointestinální motility, hiátovou hernií/gastroezofageálním refluxem nebo ti kteří současně užívají přípravky (jako bifosfonáty), které mohou vyvolat nebo zhoršit ezofagitidu; autonomní neuropatií. Pacient má být pečlivě vyšetřen s cílem vyloučit ostatní onemocnění, jejichž symptomy mohou být shodné s příznaky benigní hyperplazie prostaty. Před zahájením léčby přípravkem Urizia mají být posouzeny jiné možné příčiny častého močení (srdeční selhání nebo onemocnění ledvin). Je-li přítomna infekce močových cest, má být zahájena odpovídající antibakteriální léčba. U pacientů s rizikovými faktory, jako jsou předcházející výskyt syndromu dlouhého QT intervalu a hypokalemie, kteří jsou léčeni solifenacin sukcinátem, bylo pozorováno prodloužení QT intervalu a výskyt Torsade de pointes. U pacientů, kteří užívají solifenacin sukcinát a tamsulosin, byl hlášen výskyt angioedému s obstrukcí dýchacích cest. Pokud dojde k výskytu angioedému, podávání přípravku Urizia má být okamžitě ukončeno a nemá být znovu zahajováno. Má být zavedena příslušná léčba a/nebo jiná opatření. U některých pacientů užívajících solifenacin sukcinát, byla hlášena anafylaktická reakce. U pacientů, u kterých dojde k anafylaktické reakci, musí být podávání přípravku Urizia okamžitě ukončeno a má být zavedena příslušná léčba a/nebo jiná opatření. Stejně jako u jiných antagonistů α1-adrenoreceptorů může při léčbě tamsulosinem dojít v jednotlivých případech k poklesu krevního tlaku a v důsledku toho může ve vzácných případech dojít ke mdlobě. Pacienti, kteří zahajují léčbu přípravkem Urizia, mají být upozorněni, aby si při prvních příznacích ortostatické hypotenze (závrať, slabost) sedli nebo lehli, dokud tyto příznaky neodezní. Peroperační syndrom plovoucí duhovky (IFIS – Intraoperative Floppy Iris Syndrome, varianta syndromu malé zornice) byl pozorován během operací katarakty a glaukomu u některých pacientů současně či v minulosti léčených tamsulosin hydrochloridem. IFIS může zvýšit riziko očních komplikací během operace a po operaci. Zahajování léčby přípravkem Urizia u pacientů plánovaných k operaci katarakty nebo glaukomu se nedoporučuje. Přerušení léčby přípravkem Urizia 1-2 týdny před operací katarakty nebo glaukomu je považováno za užitečné, nicméně skutečný přínos tohoto přerušení nebyl stanoven. Během předoperační rozvahy mají oční specialisté vzít v úvahu, zda pacient indikovaný k operaci katarakty nebo glaukomu je nebo byl léčen přípravkem Urizia, aby byla zajištěna příslušná opatření k případnému zvládnutí IFIS během operace. Přípravek Urizia má být používán s opatrností v kombinaci se středně a vysoce účinnými inhibitory CYP3A4 (viz bod 4.5) a neměl by být používán v kombinaci s vysoce účinnými inhibitory CYP3A4, např. ketokonazolem, u pacientů se slabým metabolickým fenotypem CYP2D6 nebo těch, kteří užívají vysoce účinné inhibitory CYP2D6, např. paroxetin. Interakce: Současné podávání s jinými přípravky s anticholinergními vlastnostmi může mít za následek výraznější léčebný účinek i nežádoucí účinky. Mezi ukončením léčby Urizií a zahájením jiné anticholinergní terapie nutná přestávka 1 týden. Interakce s inhibitory CYP3A4, CYP2D6: Solifenacin může snižovat účinek léčivých přípravků stimulujících motilitu gastrointestinálního traktu (metoklopramid,cisaprid). Současné podávání tamsulosinu s jiným antagonistou α1-adrenoreceptorů může snižovat krevní tlak. Diklofenak a warfarin mohou zvýšit rychlost eliminace tamsulosinu. Současné podávání s furosemidem způsobuje pokles plazmatických hladin tamsulosinu, ale pokud hladiny zůstanou v normálním rozmezí, je souběžné použití přípustné. Fertilita, těhotenství a kojení: Vliv na fertilitu nebyl stanoven. Přípravek Urizia není určen k použití u žen. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Pacienti mají být informováni o možném výskytu závratě, rozmazaného vidění, únavy a méně často ospalosti. Nežádoucí účinky: Shrnutí bezpečnostního profilu: Urizia může způsobit anticholinergní nežádoucí účinky obecně mírné až střední závažnosti. Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky v klinických studiích provedených při vývoji přípravku Urizia bylo sucho v ústech (9,5%), následuje zácpa (3,2%) a dyspepsie (včetně bolesti břicha, 2,4%). Další časté nežádoucí účinky jsou závratě (včetně vertiga, 1,4%), rozmazané vidění (1,2%), únava (1,2%) a poruchy ejakulace (včetně retrográdní ejakulace, 1,5%). Nejzávažnější nežádoucí účinek, který byl pozorován v klinických studiích při léčbě přípravkem Urizia, je akutní retence moči (0,3%, méně časté). Souhrn nežádoucích účinků: „Četnost Urizia“ odráží nežádoucí účinky pozorované během dvojitě zaslepených klinických studií provedených při vývoji přípravku Urizia (na základě hlášení nežádoucích účinků souvisejících s léčbou, které byly hlášeny nejméně dvěma pacienty a jejichž četnost výskytu byla vyšší než u placeba ve dvojitě zaslepených studiích).„Četnost solifenacin“ a„četnost tamsulosin“ odráží nežádoucí účinky dříve hlášené u jedné z jednotlivých složek (jak je uvedeno v souhrnu údajů o přípravku (SPC) solifenacinu 5 a 10 mg a tamsulosinu 0,4 mg), které mohou nastat při užívání přípravku Urizia (některé z nich nebyly během programu klinického vývoje přípravku Urizia pozorovány). Infekce a infestace: Infekce močových cest: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Cystitida: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Poruchy imunitního systému: Anafylaktická reakce: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Poruchy metabolismu a výživy: Snížená chuť k jídlu: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Hyperkalemie: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Psychiatrické poruchy: Halucinace: Velmi vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Stav zmatenosti: Velmi vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Delirium: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Poruchy nervového systému: Závratě: Časté (u přípravku Urizia); Vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Somnolence: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Dysgeuzie: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Bolest hlavy: Vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Synkopa: Vzácné (Tamsulosin 0,4 mg#). Poruchy oka: Rozmazané vidění: Časté (u přípravku Urizia); Časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Není známo (Tamsulosin 0,4 mg#); Peroperační syndrom plovoucí duhovky (IFIS): Není známo** (Tamsulosin 0,4 mg#). Suché oči: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Glaukom: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Postižení zraku: Není známo* (Tamsulosin 0,4 mg#). Srdeční poruchy: Palpitace: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Torsade de pointes: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Prodloužení QT intervalu na EKG: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Fibrilace síní: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Není známo* (Tamsulosin 0,4 mg#); Arytmie: Není známo* (Tamsulosin 0,4 mg#); Tachykardie: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Není známo* (Tamsulosin 0,4 mg#). Cévní poruchy: Ortostatická hypotenze: Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#). Respirační, hrudní a mediastinální poruchy: Rinitida: Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Suchost v nose: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Dyspnoe: Není známo* (Tamsulosin 0,4 mg#); Dysfonie: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Epistaxe: Není známo* (Tamsulosin 0,4 mg#). Gastrointestinální poruchy: Sucho v ústech: Časté (u přípravku Urizia); Velmi časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Dyspepsie: Časté (u přípravku Urizia); Časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Zácpa: Časté (u přípravku Urizia); Časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Nauzea: Časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Bolest břicha: Časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Refluxní choroba jícnu: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Průjem: Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Sucho v krku: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Zvracení: Vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Obstrukce tlustého střeva: Vzácné (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Fekální impakce: Vzácné (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Ileus: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Břišní diskomfort: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Poruchy jater a žlučových cest: Poruchy jater: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Abnormální výsledky jaterních testů: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Poruchy kůže a podkožní tkáně: Pruritus: Méně časté (u přípravku Urizia); Vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Suchá kůže: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Vyrážka: Vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Kopřivka: Velmi vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Angioedém: Velmi vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Vzácné (Tamsulosin 0,4 mg#); Stevens-Johnsonův syndrom: Velmi vzácné (Tamsulosin 0,4 mg#); Erythema multiforme: Velmi vzácné* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Není známo* (Tamsulosin 0,4 mg#); Exfoliativní dermatitida: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Není známo* (Tamsulosin 0,4 mg#). Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně: Svalová slabost: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Poruchy ledvin a močových cest: Retence moči***: Méně časté (u přípravku Urizia); Vzácné (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Obtížné močení: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Porucha funkce ledvin: Není známo* (Solifenacin 5 mg a 10 mg#). Poruchy reprodukčního systému a prsu: Poruchy ejakulace včetně retrográdní ejakulace a selhání ejakulace: Časté (u přípravku Urizia); Časté (Tamsulosin 0,4 mg#); Priapismus: Velmi vzácné (Tamsulosin 0,4 mg#). Celkové poruchy a reakce v místě aplikace: Únava: Časté (u přípravku Urizia); Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Periferní edém: Méně časté (Solifenacin 5 mg a 10 mg#); Astenie: Méně časté (Tamsulosin 0,4 mg#). (#Nežádoucí účinky (NÚ) solifenacinu a tamsulosinu uvedené výše jsou NÚ uvedené v SmPC obou přípravků. *Zaznamenáno po uvedení přípravku na trh. Protože tyto spontánně hlášené účinky jsou z celosvětových post-marketingových zkušeností, četnost těchto účinků a úlohu solifenacinu nebo tamsulosinu a jejich příčinných souvislostí nelze spolehlivě určit. **Zaznamenáno po uvedení přípravku na trh, pozorované během operace katarakty a glaukomu. ***viz Zvláštní upozornění a opatření pro použití.) Dlouhodobá bezpečnost přípravku Urizia: Profil nežádoucích účinků pozorovaných při léčbě až do 1 roku byl podobný jako u 12týdenních studií. Přípravek je dobře snášen a s dlouhodobým užíváním nebyly spojeny žádné zvláštní nežádoucí účinky. Popis vybraných nežádoucích účinků: Pro retenci moči viz Zvláštní upozornění a opatření pro použití. Starší populace: Terapeutická indikace přípravku Urizia, středně těžké a těžké příznaky zadržování moči (urgence, zvýšená frekvence močení) a příznaky obtížného močení spojeného s BPH, je onemocnění postihující starší muže. Klinický vývoj přípravku Urizia byl proveden u pacientů ve věku 45 až 91 let, přičemž věkový průměr činil 65 let. Nežádoucí účinky u starší populace byly podobné jako u mladší populace. Hlášení podezření na nežádoucí účinky: Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10. Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky. Držitel rozhodnutí o registraci: Astellas Pharma s.r.o., Rohanské nábřeží 678/29, 186 00 Praha 8 – Karlín, Česká republika. Registrační číslo: 73/439/13-C. Datum revize textu: 1. 2. 2019. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podmínky úhrady naleznete na www.sukl.cz Astellas Pharma s.r.o., Rohanské nábřeží 678/29, 186 00 Praha 8 - Karlín, tel. +420 221 401 500 www.astellas.com Kód materiálu: VESOM_2022_0007_CZ | Datum přípravy: 01/2022
206 OBSAH Obsah EDITORIAL Editorial Olga Dolejšová 202 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Mikrovlnná ablace a její role v léčbě malých renálních nádorů Eva Korčáková, Hynek Mírka, Kristýna Štajdlová, Roman Bosman, Adriena Bartoš Veselá, Tomáš Pitra, Kristýna Pivovarčíková, Milan Hora 203 Endometrióza urotraktu Michal Buchta, Oldřich Matys, Martin Němec 212 Enukleace prostaty holmiovým laserem (HoLEP) Pavel Tolinger, Aleš Petřík 226 Důsledky komplexní onkologické léčby na mužskou sexualitu Taťána Šrámková 233 PŮVODNÍ PRÁCE Dlouhodobé výsledky neoadjuvantní chemoterapie a radikální cystektomie v léčbě invazivních nádorů močového měchýře Roman Hrabec, Alexandr Poprach, Ivo Čapák, Michal Uher, Markéta Hulová, Natália Šebová, Radek Lakomý, Jan Doležel, Michal Staník 241 INFORMACE Zpráva z Výroční konference ČUS JEP 2023 Jiří Ladman 252 ERUS 2023 – nová doba robotická Vojtěch Novák 257 Czech Urology Boot Camp 2023 Tereza Zdobinská, Dalibor Jozef Fedák, Ondřej Příman, Vojtěch Novák 259 Zpráva z interaktivního semináře o karcinomu prostaty 2023 Alžběta Kantorová 262 Profesorovi MUDr. Janu Dvořáčkovi, DrSc., byla udělena k životnímu jubileu Pamětní zlatá medaile Univerzity Karlovy 264 Výsledky soutěže ČUS o nejlepší vědeckou publikaci za rok 2022 265
208 CONTENT Content EDITORIAL Editorial Olga Dolejšová 202 REVIEW ARTICLES Microwave ablation and its role in treatment of small renal tumors Eva Korčáková, Hynek Mírka, Kristýna Štajdlová, Roman Bosman, Adriena Bartoš Veselá, Tomáš Pitra, Kristýna Pivovarčíková, Milan Hora 203 Endometriosis of the urinary tract Michal Buchta, Oldřich Matys, Martin Němec 212 Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) Pavel Tolinger, Aleš Petřík 226 Consequences of comprehensive oncological treatment on male sexuality Taťána Šrámková 233 ORIGINAL ARTICLES Long‑term results of neoadjuvant chemotherapy and radical cystectomy in the treatment of muscle invasive bladder cancer Roman Hrabec, Alexandr Poprach, Ivo Čapák, Michal Uher, Markéta Hulová, Natália Šebová, Radek Lakomý, Jan Doležel, Michal Staník 241 INFORMATION Report from the CUS JEP 2023 Annual Conference Jiří Ladman 252 ERUS 2023 – the new robotic age Vojtěch Novák 257 Czech Urology Boot Camp 2023 Tereza Zdobinská, Dalibor Jozef Fedák, Ondřej Příman, Vojtěch Novák 259 Prostate Cancer 2023 Interactive Workshop Report Alžběta Kantorová 262 Professor Jan Dvořáček, MD, DrSc., was awarded the Charles University Commemorative Medal on the anniversary of his birth 264 Results of the 2022 best scientific publication competition of the Czech urological society 265
mHSPC = metastazující hormonálně senzitivní karcinom prostaty nmCRPC = nemetastazující kastračně rezistentní karcinom prostaty Literatura: 1. Souhrn údajů o přípravku NUBEQA® – datum poslední revize textu 27. 2. 2023. 2. Smith MR, Hussain M, Saad F, et al; ARASENS Trial Investigators. Darolutamide and survival in metastatic, hormone-sensitive prostate cancer. N Engl J Med. 2022;386(12):1132-1142. 3. Fizazi K, Shore N, Tammela TL, et al. Nonmetastatic castration-resistant prostate cancer and survival with darolutamide. N Engl J Med. 2020;383(11):1040-1049. 4. Smith MR, Saad F, Chowdhury S, et al. Apalutamide and overall survival in prostate cancer. Eur Urol. 2021;79(1):150-158. 5. Sternberg CN, Fizazi K, Saad F, et al. Enzalutamide and survival in nonmetastatic, castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med. 2020;382(23):2197-2206. ZKRÁCENÉ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8 SPC. Název přípravku: NUBEQA 300 mg potahované tablety. Dostupné lékové formy: potahované tablety Složení: Jedna tableta obsahuje darolutamidum 300 mg. Indikace: Přípravek NUBEQA je indikován k léčbě dospělých mužů: 1) s nemetastazujícím kastračně rezistentním karcinomem prostaty (non metastatic castration resistant prostate cancer, nmCRPC), u kterých je vysoké riziko rozvoje metastatického onemocnění 2) s metastazujícím hormonálně senzitivním karcinomem prostaty (metastatic hormone- -sensitive prostate cancer (mHSPC) v kombinaci s docetaxelem a androgen deprivační terapií Dávkování a způsob podání: Indikace nmCRPC a mHSCP: doporučená dávka je 600 mg darolutamidu (dvě 300mg tablety) užívaných dvakrát denně, což odpovídá celkové denní dávce 1 200 mg. U pacientů, kteří nebyli chirurgicky kastrováni, je třeba během léčby pokračovat ve farmakologické kastraci pomocí analoga hormonu uvolňujícího luteinizační hormon (LHRH). Pokud se u pacienta vyvine toxicita ≥ 3. stupně nebo netolerovatelná nežádoucí reakce související s darolutamidem, je třeba přípravek vysadit nebo snížit dávkování na 300 mg dvakrát denně, dokud se příznaky nezmírní. V léčbě je pak možné pokračovat v dávce 600 mg dvakrát denně. Snížení dávky na méně než 300 mg dvakrát denně se nedoporučuje. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (eGFR 1529 ml/min/1,73 m2), kteří nepodstupují dialýzu, je doporučená zahajovací dávka 300 mg dvakrát denně. U pacientů se středně těžkou a těžkou poruchou funkce jater (třída ChildPugh B a C) je doporučená zahajovací dávka 300 mg dvakrát denně. Přípravek NUBEQA je určen k perorálnímu podání. Tablety se mají užívat vcelku s jídlem. Pacienti s mHSPC mají léčbu darolutamidem zahájit v kombinaci s docetaxelem. První ze 6 cyklů docetaxelu má být podán do 6 týdnů po zahájení léčby darolutamidem. Léčba darolutamidem má u mHSPC pacientů pokračovovat i když dojde k odložení, přerušení nebo ukončení cyklu docetaxelu. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Ženy, které jsou těhotné nebo mohou otěhotnět. Zvláštní upozornění a opatření: Pacienty s těžkou poruchou funkce ledvin a pacienty se středně těžkou a těžkou poruchou funkce jater je třeba pečlivě sledovat z hlediska nežádoucích účinků. U pacientů s klinicky významným kardiovaskulárním (KVS) onemocněním v průběhu posledních 6 měsíců, nebyla bezpečnost darolutamidu stanovena. Jestliže lékař předepíše přípravek NUBEQA, je třeba pacienty s klinicky významným KVS onemocněním léčit podle stanovených postupů. V případě zvýšení jaterních transamináz naznačujícího idiosynkratické léky navozené poškození jater související s darolutamidem, trvale přerušte léčbu darolutamidem. Androgenní deprivační léčba může prodloužit QT interval a proto lékaři mají před zahájením léčby přípravkem NUBEQA vyhodnotit poměr přínosů a rizik, včetně možnosti vzniku torsade de pointes. Přípravek NUBEQA obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat. Fertilita, těhotenství a kojení: Tento léčivý přípravek není indikován u žen ve fertilním věku. Nesmí se používat u žen, které jsou těhotné, které mohou otěhotnět nebo které kojí. Pokud je pacient sexuálně aktivní s ženou ve fertilním věku musí během léčby přípravkem NUBEQA a po dobu 1 týdne po jejím skončení používat vysoce účinnou antikoncepční metodu (míra selhání < 1 % za rok) a u těhotných žen kondom. NUBEQA může u mužů s reprodukčním potenciálem narušit plodnost. Interakce: Použití silných induktorů CYP3A4 a P gp během léčby darolutamidem může snížit plazmatickou koncentraci darolutamidu. Jeho souběžné podávání s kombinovanými P-gp a silnými CYP3A4 zvyšuje expozici darolutamidu. Pacienty je třeba sledovat z hlediska nežádoucích účinků substrátů BCRP, OATP1B1 a OATP1B3, protože souběžné podávání s darolutamidem může zvýšit plazmatickou koncentraci těchto substrátů. Souběžnému podávání rosuvastatinu je třeba se vyhnout, pokud je k dispozici léčebná alternativa. Nežádoucí účinky: Nejčastěji pozorovanými nežádoucími účinky u pacientů s nmCRPC užívajících darolutamid jsou únava/astenické stavy (v 15,8 %) a u pacientů s mHSPC užívajících darolutamid v kombinaci s docetaxelem jsou vyrážka (u 16,6 %) a hypertenze (u 13,8 %). Velmi časté: únava/astenické stavy, snížený počet neutrofilů, vyrážka, hypertenze, zvýšená koncentrace bilirubinu v krvi, zvýšená AST a ALT. Časté: Ischemická choroba srdeční, srdeční selhání, vyrážka, bolest v končetině, muskuloskeletální bolest, zlomeniny, gynekomastie. Ostatní klinicky významné nežádoucí účinky byly hlášeny s nižší četností. Podmínky uchovávání: nevyžadují se žádné zvláštní podmínky uchovávání. Držitel rozhodnutí o registraci: Bayer AG, 51368 Leverkusen, Německo. Registrační číslo: EU/1/20/1432/001 a EU/1/20/1432/002. Datum revize textu: 27. 2. 2023. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění v indikaci 1) nmCRPC, není hrazen v indikaci 2) mHSPC. Před předepsáním léčivého přípravku si pečlivě přečtěte úplnou informaci o přípravku. Souhrn údajů o přípravku i s informacemi, jak hlásit nežádoucí účinky najdete na www.bayer.cz nebo obdržíte na adrese BAYER s.r.o., Siemensova 2717/4, 155 00 Praha 5, ČR. MA-M_DAR-CZ-0022-1 10/2023 Přípravek NUBEQA® je registrován pro léčbu nmCRPC a nyní i mHSPC INDIKACE: Přípravek NUBEQA® je indikován k léčbě dospělých mužů: • s nemetastazujícím kastračně rezistentním karcinomem prostaty (nmCRPC), u kterých je vysoké riziko rozvoje metastatického onemocnění • s metastazujícím hormonálně senzitivním karcinomem prostaty (mHSPC) v kombinaci s docetaxelem a androgen deprivační terapií NUBEQA®: možnost léčby mHSPC a nmCRPC Signifikantní přežití při zachování kvality každodenního života pacienta1–5 > 30% snížení rizika úmrtí u pacientů s mHSPC i nmCRPC1–5 PP-NUB-CZ-0100-1-03/2023 ŽÍT
210 TIRÁŽ ŠÉFREDAKTOR / EDITOR‑IN‑CHIEF prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D., MBA / Urologická klinika LF UK a FN Plzeň VÝKONNÁ REDAKČNÍ RADA / EXECUTIVE EDITORIAL BOARD doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc. / Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha prof. MUDr. Jan Krhut, Ph.D. / Urologická klinika LF OU a FN Ostrava prof. MUDr. Viktor Soukup, Ph.D. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha doc. MUDr. Michal Staník, Ph.D. / Oddělení onkourologie, Masarykův onkologický ústav Brno prof. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D. / Urologické oddělení FTN Praha REDAKČNÍ RADA / EDITORIAL BOARD prof. MUDr. Marko Babjuk, CSc. / Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha prof. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D. / Urologická klinika LF a FN Hradec Králové prof. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D. / Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol doc. MUDr. Jan Doležel, Ph.D. / Oddělení onkologické urologie, Masarykův onkologický ústav Brno prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa, FEBU / Urology Department, Nicolaus Copernicus Hospital, Bydgoscz, Poland prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc., FCMA / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha Erik Havranek, MBBS, MD, FEBU, FRCS (Urol) / Consultant Urological Surgeon, Northwick Park Hospital, Harrow a Central Middlesex Hospital, Londýn, GB doc. MUDr. Richard Fiala, CSc., FEBU, FRCS / Altnagelvin Area Hospital Western Health and Social Care Trust, Londonderry, UK doc. MUDr. Robert Grill, Ph.D. / Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Praha prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha doc. MUDr. Jiří Heráček, Ph.D., MBA / Urologické oddělení ÚVN, Praha Piotr L. Chlosta, MD, PhD, DSci, FEBU / Professor and Chairman Department of Urology, Jagiellonian University in Krakow, Poland doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha prim. MUDr. Oto Köhler, CSc. / Chirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr. Milan Král, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc MUDr. Michaela Matoušková / Urocentrum Praha doc. MUDr. Ivan Minčík, Ph.D. / Klinika urológie, FZO PU v Prešově, Slovenská republika PD Dr. habil. Vladimír Novotný, PhD. / Urologische klinik, Städtisches Klinikum Görlitz Peter Nyirády M.D., Ph.D., D.Sc., FEBU / Department of Urology and Centre for Urooncology, Semmelweis University, Budapest prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. / Surgal Clinic, s. r. o., Brno; Urologie prof. Pacík, s. r. o., Brno MUDr. Aleš Petřík, Ph.D. / Urologické oddělení FN České Budějovice doc. MUDr. Kristýna Pivovarčíková, Ph.D. / Šiklův patologicko‑anatomický ústav, LF UK a FN Plzeň MUDr. Jan Schraml, Ph.D. / Klinika urologie a robotické chirurgie Fakulty zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně a Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem prof. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc prof. MUDr. Ján Švihra, PhD. / Urologická klinika JLF UK a UNM, Martin, Slovenská republika doc. MUDr. Peter Weibl, Ph.D. / Urologie, Landesklinikum Korneuburg, Rakousko doc. MUDr. František Záťura, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc Peter Zvara, M.D., Ph.D. / Department of Urology and Biomedical Laboratory, University of Southern Denmark Odense, Denmark Česká urologie 2023 – ročník/volume 27 ISSN 2336–5692 www.czechurol.cz Vydavatel: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2 Šéfredaktor: prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D., MBA, horam@fnplzen.cz Nakladatel: Solen, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Redakce: Mgr. Zdeňka Bartáková, SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Rukopisy: Posílejte prostřednictvím redakčního systému ACTAVIA na webových stránkách www.czechurol.cz nebo do redakce na Mgr. Zdeňka Bartáková, bartakova@solen.cz Grafická úprava a sazba: Michal Bajnok, DTP Solen Inzerce: Mgr. Veronika Črepová, Urologická klinika UK 3. LF a Thomayerova nemocnice, Vídeňská 800, 140 00 Praha 4, sekr@cus.cz Redakční uzávěrka tohoto čísla: 12. 12. 2023 Určeno odborné veřejnosti. Zaslané příspěvky se nevracejí. Nakladatel získá publikací příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Vy‑ davatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerce odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým či elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.
70 KONFERENCE ČUS 70. ANNUAL MEETING OF THE CZECH UROLOGICAL SOCIETY OCTOBER 16 - 18, 2024 EXHIBITION CENTER BRNO 70. výroční konference České urologické společnosti ČLS JEP Termín: 16. – 18. 10. 2024 Místo konání: Výstaviště Brno Zdroj: město Brno Vážené kolegyně, vážení kolegové, milí přátelé, po 10 letech zavítá v roce 2024 výroční konference ČUS znovu do Brna. Sedmdesátá výroční konference bude opro� roku 2014 ve znamení mnoha změn. Během uplynulých 10 let to�ž značně nabrala na velikos� i významu a navíc po „covidové“ pauze poslední dva ročníky ukázaly, jak je tato akce odbornou veřejnos� ceněná a jak je účast na ní důležitá. V roce 2014 byl počet registrovaných lékařů 501, letošní výroční konference v Českých Budějovicích se jich zúčastnilo již 619. Počet sester dlouhodobě převyšuje číslo 200 a počet vystavovatelů je vyšší o více než čtvr�nu. S očekáváním ještě hojnější účas� urologů ze všech koutů České republiky, tradičně podpořené kolegy a přáteli ze Slovenska, se proto v Brně poprvé potkáme ve velkorysých prostorech brněnského výstaviště. Tři říjnové dny budou vyplněny bohatým odborným programem koncipovaným podle ověřeného schématu předchozích setkání, a kromě prezentování nejnovějších poznatků z urologie bude dostatek prostoru pro sdílení výsledků vlastní práce s odbornou urologickou komunitou. A pokud vám zůstane nějaký čas v Brně navíc, určitě se svezte „šalinou“, vychutnejte si výhledy na Brno ze „Špilasu“ a jako přátelé všeho urologického se nezapomeňte vyfo�t u brněnského orloje nebo pod sochou Jošta Lucemburského. Všichni jste srdečně zváni do Brna, 4. nejlepšího studentského města na světě! Těším se na setkání. Michal Fedorko Prezident 70. výroční konference ČUS
212 INFORMACE Editorial Vážené kolegyně a vážení kolegové, léto je definitivně minulostí a je tu podzim plný deště, mlhy a dlouhých večerů. Čas dovolených je za námi a my se vracíme zpět do dnů naplněných pracovními povinnostmi. Vzdělávací akce jsou v plném proudu a v pro‑ sinci nás čeká další kolo atestačních zkoušek. Úspěšně proběhla celonárodní konference v mé oblíbené lokalitě na jihu Čech v Českých Budě‑ jovicích. Společenský večer se vydařil a doufám, že nejen mne potěšil křest monografie Dětská urologie pod autorským vedením doc. Kočvary. Kniha je mým téměř každodenním pomocníkem při práci na dětské urologické ambulanci a věřím, že přinese potřebné informace i našim rezidentům a přivede některé z nich k myšlence si po ukončení základního vzdělání v oboru doplnit své vzdělání ještě o Certifikovaný kurz dětské urologie. Vždyť v některých regionech dětský urolog stále chybí a jinde je jen jeden na celý kraj. Je jistě dobře, že počet členů České urologické společnosti narůstá. Je vidět, že urologie má co nabídnout i dnešním mladým lékařům a lékařkám. Vzdělávací program je jednodušší a kratší. Tím, že ve studiu medicíny významně početně převládají studentky nad studenty, je logické, že i v urologii roste počet žen uroložek. Již není výjimečné, že na operačním sále je jediným mužem pacient. Změnu u velkých výkonů možná přinese i širší zavedení robotických výkonů v urologii, kde fyzický výkon ve smyslu manuální síly odpadá, a tak se možná budeme setkávat častěji i u nás s ženami za konzolí v roli hlavního operatéra. Čas ukáže, zda robotická chirurgie nepovede obecně ke zhoršení manu‑ álních chirurgických dovedností lékařů a lékařek. Nový výbor společnosti nezaznamenal až na reviz‑ ní komisi výraznějších změn a je dobře, že i nadále hodlá podporovat jak rezidenty, tak atestované lékaře v dalším vzdělávání včetně odborných stáží u nás i v zahraničí. Klidný závěr letošního roku Vám přeje MUDr. Olga Dolejšová, Ph.D. Urologická klinika FN Plzeň Edvarda Beneše 1128/13 305 99 Plzeň dolejsovao@fnplzen.cz V Plzni 30. 10. 2023
213 Ces Urol 2023; 27(3): 213-221 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Mikrovlnná ablace a její role v léčbě malých renálních nádorů Microwave ablation and its role in treatment of small renal tumors Eva Korčáková1,5, Hynek Mírka1,5, Kristýna Štajdlová1, Roman Bosman2, Adriena Bartoš Veselá3, Tomáš Pitra3, Kristýna Pivovarčíková4, Milan Hora3 1Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN Plzeň 2Klinika anesteziologie a resuscitace LF UK a FN Plzeň 3Urologická klinika LF UK a FN Plzeň 4Šiklův ústav patologie, Plzeň 5Biomedicínské centrum, Plzeň Došlo: 16. 8. 2023 Přijato: 25. 9. 2023 Kontaktní adresa: MUDr. Eva Korčáková, Ph.D. Klinika zobrazovacích metod LF a FN Plzeň Alej Svobody 80, 323 00 Plzeň e-mail: korcakovae@fnplzen.cz Prohlášení o podpoře: Karlova Univerzita Pra‑ ha, Lékařská fakulta Plzeň (Cooperation Program, SURG), Institucionální výzkum Fakultní nemocnice Plzeň (FNPl 00669806). Hlavní stanovisko: Mikrovlnná ablace je miniin‑ vazivní termoablační metoda prováděná pod na‑ vigací zobrazovacích metod vhodná pro ošetření malých renálních nádorů ve stadiu T1aN0M0. Major statement: Microwave ablation is a mini‑ mally invasive thermal ablation method perfor‑ med under the navigation of imaging methods suitable for the treatment of small renal tumors in T1aN0M0 stage. SOUHRN Korčáková E., Mírka H., Štajdlová K., Bosman R., Bartoš Veselá A., Pitra T., Pivovarčíková K., Hora M. Mikrovlnná ablace a její role v léčbě malých renál‑ ních nádorů. Současné diagnostické metody umožňují zachycení malých nádorů ledvin a řada tumorů je zjištěna náhodně při vyšetření z jiné indikace. To zvyšuje počet nízkých stadií nádorů a otevírá prostor pro méně invazivní léčebné techniky, po‑ kud není indikováno aktivní sledování. Mikrovlnná ablace (MWA) je jednou z metod termální ablace, která se v současnosti dostává do popředí zájmu, především pro svou miniinvazivitu, komfort pro pa‑ cienta i intervenčního radiologa a dobré výsledky. Cílem tohoto sdělení je shrnutí současných poznatků o MWA, která je jednou z termoablačních metod používaných v terapii malých renálních nádorů. Doporučení uvedená v tomto článku vy‑ cházejí z aktuálních guidelines mezinárodních uro‑ logických společností a našich zkušeností s touto metodou. Předkládán je souhrn indikačních kritérií a do‑ poručení, která ložiska jsou vhodná a naopak nevhodná pro ošetření MWA a jakým způsobem sledovat pacienty po výkonu.
214 Ces Urol 2023; 27(3): 212 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY KLÍČOVÁ SLOVA Mikrovlnná ablace, léčba, nádor, ledvina. SUMMARY Korčáková E., Mírka H., Štajdlová K., Bosman R., Bartoš Veselá A., Pitra T., Pivovarčíková K., Hora M. Microwave ablation and its role in treatment of small renal tumors. Current diagnostic methods are capable of de‑ tection small kidney tumors, and many of them are found incidentally during imaging for a different indication. This increase the number of low-stage tumors opens the door to less invasive treatment techniques in situations, when active surveillance is not indicated. Microwave ablation (MWA) is one of thermal ablation methods, which is coming to the fore recently. Its advantage is minimal invasive‑ ness, comfort for the patient and the interventional radiologist, and good results. The aim of this article is to summarize current knowledge about MWA in the therapy of small renal tumors. The recommendations given in this article are based on the current guidelines of inter‑ national urological societies and our own experi‑ ence with this method. A summary of the indication criteria, recom‑ mendations which tumors are suitable and unsuit‑ able for treatment with MWA and how to monitor patients after the procedure are presented. KEY WORDS Microwave ablation, treatment, tumor, kidney. ……… ÚVOD Česká republika se řadí celosvětově na čelní místo ve výskytu karcinomu ledvin. Podle dat ÚZIS byla v roce 2021 jeho incidence 28,9 případů na 100 000 obyvatel. Nejhorší situace je v Plzeňském a Jihočes‑ kém kraji. Zatímco incidence v posledních letech stagnuje, mění se postupně poměr zastoupení jednotlivých stadií ve prospěch nižších. Ve stejném roce byla přibližně polovina nádorů diagnostiková‑ na ve stadiu I (T1aN0M0) (1). Na tom se velkou mě‑ rou podílí rozvoj zobrazovacích metod, které často odhalí malé asymptomatické nádory jako vedlejší nálezy při vyšetřeních z jiné indikace. U nádorů stadia I je podle současných doporučení (není‑li indikováno aktivní sledování, active surveillance) upřednostňovanou léčbou parciální nefrektomie. Jako alternativu tohoto chirurgického výkonu lze ve vhodných případech využít metody perkutánní termální ablace, jejichž cílem je dosažení nekrózy tkáně nádoru působením tepelné energie. V dopo‑ ručeních Evropské urologické společnosti se nejdří‑ ve objevily radiofrekvenční ablace (RFA) a kryoabla‑ ce. Od roku 2022 jsou ale zmíněné i další ablační techniky, jako je mikrovlnná ablace (MWA), laserová ablace, ablace pomocí fokusovaného ultrazvuku o vysoké energii a netermální ablace pomocí ire‑ verzibilní elektroporace (2). V našich podmínkách je z těchto novějších metod nejdostupnější a tech‑ nicky nejvhodnější MWA, jejíž aspekty a dostupné klinické studie rozebíráme v přehledovém článku. INDIKACE K PERKUTÁNNÍ TERMÁLNÍ ABLACI Indikace k výkonu je výsledkem multidisciplinár‑ ního posouzení klinického stavu pacienta a ná‑ lezů z vyšetření výpočetní tomografií (CT) nebo magnetickou rezonancí (MR). Indikační kritéria jsou obdobná u všech termoablačních metod. Volba konkrétní techniky závisí na její dostupnosti a zku‑ šenosti provádějícího pracoviště. Vzhledem k tomu, že nejčastějším místem generalizace renálního karcinomu jsou plíce, doporučuje se rentgenový snímek, eventuálně CT hrudníku. U T1a nádorů je pravděpodobnost generalizace nízká, byť není zcela zanedbatelná (3, 4). V těchto případech (po‑ kud je současně nález cN0 a nejsou přítomné další rizikové faktory) postačí rtg snímek hrudníku a CT není nutné (5). Termální ablace je doporučovaná u pacientů s nádory stadia T1aN0M0, u kterých není kvůli věku, komorbiditám nebo obtížnému přístupu vhodná parciální resekce nebo kteří resekční výkon odmítají a není indikováno aktivní sledování. Vhodná je také
215 Ces Urol 2023; 27(3): 212 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY v případech genetické predispozice k mnohočet‑ ným nádorům, u recidiv po již proběhlé operaci v minulosti a také u nemocných se solitární led‑ vinou nebo s těžkou poruchou renálních funkcí. Při indikaci ablace je třeba zhodnotit nejen velikost nádoru ale i jeho uložení a vztah k okol‑ ním strukturám. Ideální jsou nádory velikosti do 3 cm, které jsou uložené v laterální nebo zadní části ledviny, vyklenují se zevně, nezasahují do sinu nebo těsné blízkosti ureteru a jsou vzdálené více než 1 cm od okolních orgánů. U tumorů větší velikosti (T1b), které je ve vhodných případech také možné ošetřit, je větší riziko nekompletního ošetření (nonablace) nebo časné lokální recidivy (6). Z hlediska přístupu jsou problematické především nádory v přední části ledviny a v horních pólech. V takových případech vede přístupová cesta přes zdravou část ledviny a hrozí její poškození. Na pravé straně lze tento problém obejít transhepatickým přístupem, který se za této situace jeví jako bezpeč‑ nější. Intraparenchymatózní nádory, které nepůsobí vyklenutí kontury, nemusí být během výkonu pod CT detekovatelné a jejich zaměření je komplikova‑ nější. Optimální pro ablaci nejsou rovněž nádory vyklenující se do renálního sinu, jejich ošetření může být komplikováno krvácením nebo urino‑ mem (Obr. 1). Při tepelném poranění proximálního ureteru hrozí jeho striktura. Poškození močových cest lze zabránit zavedením ureterálního stentu, který je během výkonu proplachovaný chladným fyziologickým roztokem (7). Za bezpečnou vzdálenost od okolních orgánů se považuje 1 cm. Při menší vzdálenosti vzniká nebezpečí jejich tepelného poranění. To se týká především střeva, kde může vzniknout perforace, absces, nebo píštěl nadledviny, kde hrozí hyper‑ Obr. 1. Ukázky ložisek nevhodných k mikrovlnné ablaci, CT vyšetření: (A) ložisko v horním pólu pravé ledviny ventrálně – nutno intervenovat přes ledvinu s rizikem jejího poškození; (B) příliš velké ložisko, velikost nad 3 cm – riziko nonablace; (C a D) ložiska centrálně uložená v parenchymu, (C) je v kontaktu s velkou tepnou a kalichem – riziko krvácení; (D) ložisko v kontaktu s pánvičkou u solitární ledviny – riziko poškození kalichopánvičkového systému a striktury, eventuálně urinomu (archiv autorského pracoviště) Fig. 1. Examples of lesions unsuitable for microwave ablation, CT; (A) nodulus in the ventral upper part of the right kidney – it is necessary to insert a needle through the kidney parenchyma with the risk of its damage, (B) large tumor, size over 3 cm, there is a high risk of non-ablation, (C and D) the tumor is located centrally in the parenchyma, in contact with the calico-pelvic system and near the central artery, there is a risk of damage of the collecting system and bleeding (archive of the authors´ institution)
216 Ces Urol 2023; 27(3): 212 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY tenzní krize. Oddálení naléhajícího orgánu lze do‑ cílit polohováním nebo hydrodisekcí, která spočívá v instilaci fyziologického roztoku mezi tumor a na‑ léhající orgán (9) (Tab. 1). BIOPSIE TUMORU Dle posledních doporučení Evropské urologické společnosti i Americké urologické společnosti je před termální ablací doporučené provedení bio‑ psie pod kontrolou zobrazovací metody (obvykle CT nebo ultrasonografie). Ta se má provádět v ča‑ sovém předstihu před výkonem, aby na základě jejího výsledku mohlo být definitivně rozhodnuto o vhodném způsobu léčby. Histologický nález je také důležitý pro plánování dalšího sledování ne‑ mocných (2, 8). Výjimkou mohou být starší poly‑ morbidní nemocní, pro které by intervence navíc zvyšovala riziko komplikace, pokud je nález na zobrazovacích metodách typický pro renální karci‑ nom a výsledek biopsie by neovlivnil budoucí léč‑ bu. To znamená, že při postkontrastním vyšetření na CT, MR nebo kontrastní ultrasonografii (CEUS) dochází k sycení kontrastní látkou, která ukazuje na přítomnost vaskularizace. Při MR vyšetření je zároveň přítomna restrikce difuze (5, 10, 11, 12, 13). Biopsie se provádí za použití 16 G či 18 G core jehly koaxiální technikou. Optimálně by měly být získané 2–3 vzorky. Koaxiální technika může částeč‑ ně eliminovat možnost rozsevu tumoru v průběhu punkčního kanálu, i když v recentní literatuře nejsou o této komplikaci zmínky (14). U cystických tumorů není biopsie doporučovaná (2). Biopsii je možné provést také v jedné době s ablací. Tento přístup má výhodu ve větším kom‑ fortu pro pacienta. Nevýhodou je, že v případě benigního histologického nálezu by ablace byla zbytečná. Na druhou stranu ale výsledek biopsie může být až ve 35 % případů falešně negativní ve smyslu maligní diagnózy (14). Dalším důvodem pro tento přístup, který aplikujeme ve většině případů i na našem pracovišti, je skutečnost, že ošetřujeme nejčastěji velmi malé nádory, u kterých je vyšší pravděpodobnost neúspěšné biopsie, která by jen oddálila termální ablaci a zvýšila riziko kompli‑ kací. V případě, že se jedná o větší tumor, velikosti nad 2 cm, který se biopsií dá zastihnout dobře, zobrazovací nález je z hlediska možné malignity nejistý a zvažují se i další terapeutické možnosti, provádíme biopsii s časovým předstihem. Komplikace biopsie jsou podobné komplikacím termální ablace, nejčastější jsou bolest a krvácení do okolí ledviny nebo močových cest. PRINCIP MWA MWA je založená na dielektrické hysterezi. Jedná se o proces, při kterém dochází k přeskupování polár‑ ních molekul (především molekul vody) v závislosti na oscilaci elektromagnetického pole. Vzniká tak kinetická energie, která se přeměňuje na teplo, a to způsobí nekrózu tkáně. MWA využívá elektromag‑ netické vlnění o frekvencích 915 MHz–2,4 GHz (spa‑ dají do pásma mikrovln). Kolem aktivního konce antény dochází k zahřátí tkáně na teploty až 150 °C. Na vzniku nekrózy se podílí především přímé za‑ hřátí tkáně, vedení tepla má jen malý podíl. Díky tomu je ve srovnání s RFA rozsah nekrózy méně variabilní v závislosti na složení tkáně a lze jej lépe předpovídat. Je možné také dosáhnout větších nekróz než při RFA. Při MWA se také méně projevuje efekt úniku tepla v blízkosti cév („heat‑sink effect“) a nedochází k vaporizaci nebo zuhelnatění tkáně, které u RFA nepříznivě ovlivňují vedení elektrického proudu a tím snižují její efekt. MWA ale může způ‑ sobit var tekutiny v kalichopánvičkovém systému a tím jeho poškození. Sledování efektu ablace pomocí CT bezpro‑ středně po výkonu je, podobně jako u RFA, zatí‑ žené tendencí metody k podhodnocení rozsahu ošetřené tkáně. U MWA je ale míra podhodnocení menší. Dojem nedostatečně velké nekrózy může podporovat také kontrakce tkáně nádoru. Z tohoto pohledu je nespolehlivější bezprostřední hodno‑ cení efektu u kryoablace, kde lze během výkonu přesně zobrazit velikost tzv. ledové koule (iceball), tedy zmrazené tkáně. Na druhou stranu tato meto‑ da je složitější, dražší a hůře dostupná. Nevýhodou MWA je nemožnost kauterizace punkčního kanálu, což může být zdrojem krvácení a teoreticky i di‑
217 Ces Urol 2023; 27(3): 212 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY seminace nádoru. Velkou výhodou MWA oproti ostatním metodám jsou krátké časy ošetření lo‑ žisek. Oproti RFA jsou dvakrát až desetkrát kratší. Například na námi používaném přístroji Medtronic Emprint (Mansfield, Massachussets, USA) je pro vytvoření nekrózy o plánovaném průměru 2,9 cm v rovině kolmé na dlouhou osu antény při 150 W potřeba aplikace energie dlouhá 2 minuty. U RFA na přístroji Medtronic Cool‑tip E (Mansfield, Massa‑ chussets, USA) trvá ošetření v obdobném rozsahu 12 minut (15, 16, 17). Kryoablace dle našich informací není v Čes‑ ké republice na žádném pracovišti standardně prováděna, její limitací je vyšší cena, dlouhá doba procedury, nutnost celkové anestezie i složitá pří‑ prava výkonu. PROVEDENÍ MWA NA NAŠEM PRACOVIŠTI Po odběru základní anamnézy vztahující se k výkonu je pacient uložen dle potřeby na záda, na bok nebo na břicho tak, aby intervenovaná léze byla co nejlépe přístupná. Nejčastěji používáme polohu na opačném boku, než je ošetřovaná ledvina. Poloha nesmí být pro pacienta nepříjemná, aby v ní dokázal setrvat po celou dobu výkonu. Polohováním lze také ovlivnit vzdálenost okolních orgánů. Poté anesteziologický tým provede analgosedaci. Na našem pracovišti vy‑ užíváme k navigaci CT, výkon lze však provést i pod USG. Po naplánování vhodného přístupového kaná‑ lu provádíme desinfekci operační plochy, aseptické rouškování a lokální anestezii punkčního kanálu 20 ml Mesocainu. V případě, že provádíme současně biopsii, zavádíme koaxiální technikou bioptickou jehlu k získá‑ ní vzorku tkáně. Vzorek vkládáme do roztoku formal‑ dehydu a později odesíláme na histologické vyšetření. Následně stejným přístupovým kanálem zavádíme ablační anténu a zahajujeme ablaci. Čas aplikace závisí na velikosti plánované nekrózy a stanovuje se pomocí mobilní aplikace dodávané výrobcem zařízení. Po provedení ablace vyjmeme anténu a provedeme kon‑ trolu efektu pomocí CT s aplikací jodové kontrastní látky intravenózně (Obr. 2). Dle výsledku buď výkon ukončíme, nebo v případě podezření na reziduum či nedostatečný bezpečnostní lem, provádíme další cyklus ablace. Na konci výkonu předáváme pacienta do rukou anesteziologického týmu, který zajistí mo‑ nitoraci a transport na lůžkové oddělení k observaci. V případě, že se nevyskytnou komplikace, je pacient po 2 dnech propuštěný do domácího ošetřování. SLEDOVÁNÍ PO VÝKONU A CT NÁLEZ První kontrolu je vhodné provést bezprostředně po vyjmutí antény, z důvodu vyloučení komplika‑ ce a posouzení efektu ablace. Obvykle se provádí CT s intravenózní aplikací jodové kontrastní látky. Známkou úspěšného ošetření nádoru je absence vaskularizace a tedy i kontrastního sycení v jeho oblasti. Tvar a velikost nádoru se po výkonu ne‑ musí změnit, někdy ale dojde k jeho zmenšení. To se týká především nádorů s cystickou složkou. V perirenálním tuku se může objevit prstenčité zvýšení denzity (haló), které je známkou tukové nekrózy. Zároveň je nutné vyloučit bezprostřední komplikace, především hematom. Druhá kontrola je plánována za 3–6 měsíců, dle zvyklostí pracoviště. Může být provedená pomocí CT nebo MR. V případě benigního výsledku biopsie lze tento časový interval prodloužit až na jeden rok. Na dalších kontrolách se postablační nekróza může zmenšovat a mohou se v ní objevit kalcifikace. V MR obraze dochází k poklesu signálu v T2 vážení, mizí restrikce difuze a nedochází k sycení (15). V případě, že je ablace prováděna pod USG navigací, postačí pro první kontrolu USG. Výhodou je provedení CEUS s podáním echokontrastní látky, která umožní posoudit ztrátu vaskularizace. Druhá kontrola by měla být provedena jinou metodou – CT nebo MR. KOMPLIKACE Komplikace MWA a jejich četnost jsou podobné ostatním perkutánním intervenčním výkonům. Převažují komplikace malé, dle klasifikace Clavien Dindo (CD) stupně 1 a 2, mezi které patří například
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=