225 Ces Urol 2023; 27(3): 222-235 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY těmto buňkám implantovat, invadovat a prolifero‑ vat. Tento efekt může vysvětlit, proč jsou ženy s re‑ trovertovanou dělohou méně náchylné k rozvoji endometriózy močového měchýře, kdy otevřený uterovezikální úhel zajišťuje lepší podmínky pro clearance peritonea. Naopak normotopické levo‑ stranné postavení sigmoidea přispívá k vytvoření izolované peritoneální kapsy, což vysvětluje častější postižení levého ureteru endometriózou (3). PATOFYZIOLOGIE Hluboká infiltrující endometrióza patří mezi neja‑ gresivnější léze s řadou specifických rysů, které ji odlišují od ovariálních a povrchových lézí endo‑ metriózy. Dosavadní poznatky nasvědčují tomu, že hormonální funkce (estrogenové a progesteronové receptory) a imunologické faktory (peritoneální makrofágy, NK buňky a lymfocyty) jsou při DIE kriticky alterovány. Agresivní chování DIE může být dále vysvětleno anti‑apoptotickými mecha‑ nismy a zvýšenou proliferační aktivitou související s oxidačním stresem. U DIE jsou více aktivovány invazivní mechanismy než u SPE a OE, s čímž souvisí nadměrná exprese genů pro neuro- a angiogenezi (5, 7). Estrogeny a progesteronové receptory mají při endometrióze klíčovou roli. Endometriotické léze vykazují ve srovnání s eutopickým endometriem vysokou biosyntézu estrogenu a jeho sníženou inaktivaci. Aromatáza, která přeměňuje estradiol (E2) z androgenů, je u endometriotické tkáně upre‑ gulována. Naproti tomu exprese 17 B‑hydroxyste‑ roid dehydrogenázy odpovědná za dehydrogenaci E2 na méně aktivní estron, je u DIE snížena, což vede ke zvýšené tkáňové koncentraci E2. Účinky estrogenu jsou ve zdravé tkání antagonizovány progesteronem. Vlivem snížené exprese progeste‑ ronových receptorů a jejich funčním abnormalitám v endometriotických lézích dochází k rozvoji pro‑ gesteronové rezistence. Důsledkem je přetrváva‑ jící proliferační aktivita během sekreční fáze cyklu v eutopickém i ektopickém endometriu (2). Imunotolerance je důležitým prvkem přežívání a schopnosti proliferace endometriálního stromatu v nepřátelském mikroprostředí ektopické lokalizace. Tyto modifikace mohou být podporovány skrze zvýšeně exprimovaný receptor 1 sfingosin-1-fosfá‑ tu (S1P), zodpovědný za produkci prostaglandinů a oxidu dusnatého cestou indukovaného interleu‑ kinu IL1b, TNF α a dalších. V lézích DIE je nadměrně exprimována prostaglandin endoperoxid syntáza 2 (PTGS2) zvyšující produkci prostaglandinu PGF2a a PGE2 endometriálními buňkami. Produkované cytokiny mají pleiotropní, cytostatické, chemoa‑ traktantní a angiogenní účinky. Inhibují funkci NK buněk, granulocytů a makrofágů a inhibují Th1 od‑ pověď. V rámci takto modifikovaného zánětu jsou ve zvýšené míře produkovány IL-1 b, IL-1receptor typu II a IL-33. Právě plazmatická koncentrace IL-33 by se mohla stát vhodným diagnostickým ukaza‑ telem přítomnosti DIE. Podstatou imunotolerance je také rezistence buněk ektopicého endometria vůči imunitně zprostředkované cytolýze. Podsta‑ tou je maskování buněk ektopického endometria modulací exprese lidských leukocytárních antigenů (HLA) I. třídy (2). Apoptóza je mechanismus reparace tkáně endometria během každého menstruačního cyklu sloužící k eliminaci senescentních nebo dysfunkč‑ ních buněk. Endometriální buňky regurgitované do peritoneální dutiny vhodné apoptotické me‑ chanismy postrádají, unikají tak přirozené clea‑ rance. V DIE byla prokázána nadměrná exprese antiapoptotických faktorů a snížená exprese pro‑ apoptotických faktorů. Na kontrole přežívání bu‑ něk v endometriotické tkáni se podílejí tři hlavní mechanismy: (1) endometriotické buňky reagují na estrogenem indukovanou antiapoptotickou signalizaci intenzivněji než normální buňky. Zvý‑ šená citlivost těchto endometriotických buněk na estrogeny souvisí s hojným výskytem ER β a přispívá k přežití implantátu (2). Progesterono‑ vá rezistence endometriotických lézí způsobuje refrakteritu k apoptóze indukované progestoge‑ nem (3). V DIE lézích je navíc zvýšeně aktivován nukleární transkripční faktor NF‑κB cestou indukce estradiolem a TNF α, který má antiapoptotický účinek. Oxidační stres a proliferace. Retrográdní krevní transport do peritonea s následným rozpadem
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=