238 Ces Urol 2023; 27(3): 236-242 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY k zavedení vlákna a jeho uzamknutím v mechanice na stabilní délku (2). Holmium: Ytrium Aluminium Garnet laser (Ho:Y‑ AG) o vlnové délce 2 140 nm je jedna z prvních laserových technologií adaptovaných z původ‑ ní indikace k litotrypsi k operování na měkkých tkáních urotraktu (1). Původní použití laseru v 90. letech jako ablační metody (HoLAP) se side-firing vláknem pokračovalo jako resekční metoda HoLRP a postupně i pro enukleaci (3). Jedná se o kontaktní laser vysoce absorbovaný ve vodě. Vysokofrekvenč‑ ní termomechanické pulzy vedou k vaporizaci vody ve tkáni a produkci malých bublinek vodní páry, vy‑ soká teplota vaporizuje tkáň s penetrací 0,4 mm (4). V závislosti na vzdálenosti vlákna od tkáně umož‑ ňuje řezat s kontaktní hloubkou incize 2 mm či při vzdálenosti od tkáně méně než 3 mm koaguluje (2). V původním nastavení se užívá zdroj laseru o vyšší energii (100 až 120 W) a 550 um end-fire vlákno se širokým pulzem o energii 2 J a frekvencí 40–50 Hz. Pro lepší koagulační vlastnosti lze nastavit na dru‑ hý pedál (pokud to vybavení umožňuje) odlišné parametry pulzu (1,5–2 J, 30 Hz). Ho:YAG laser lze využít při enukleaci i nekontaktně tvorbou plazma‑ tických bublinek na konci vlákna a efektem rázové vlny pulzů a kavitace bez přímého kontaktu tkáně s laserem (4). Zatím poslední modifikací laserové technologie je MOSES a MOSES 2.0 (2017, Lumenis, Yokne´am, Israel) vyvinutá původně k litotrypsi. Odlišné nastavení charakteru pulzu vykazuje při použití na měkké tkáně kratší enukleační čas až o 43 % a hemostázu až o 50 % (5). Řešení problému s co nejrychlejším a bezpeč‑ ným odstraněním prostatické tkáně bylo inspirováno v artroskopických shaverech. Nejprve varianta supra‑ pubického zavedení morcelátoru s optickou kontro‑ lou per urethram (3). Poté zavedení přes nefroskop s lomenou optikou a přímým pracovním kanálem s výhodou ponechání zevního pláště endoskopu a zmenšení traumatizace uretry. Přínosem je mož‑ nost zvýšení úrovně irigačních vaků při morcelaci například použitím výtahu na cirka 100 cm (4). Vý‑ robci přišli s několika technologiemi: Piranha (Richard Wolf, Knuittlingen, Germany) s oscilujícím zubatým nožem, DrillCut (Karl Storz, Tuttlingen, Germany) s ro‑ tujícím zubatým nožem, VersaCut (Lumenis, Santa Clara, CA, USA) s gilotinovým hladkým nožem, Hawk (Hangzhou, China) s ozubeným nožem. Obvykle je morcelátor vybaven nožním spínačem s možností dvou chodů, pouze sát či sát a morcelovat. Někdy může být morcelace výzvou, zejména při vzniku tzv. beach-ball (tuhý kulatý adenom), který se nedaří čelistmi uchopit. Řešením může být jeho přesunutí do lůžka prostaty, kde je menší prostor, a rozřezat bipolární elektrickou resekční kličkou, krajní alterna‑ tivou je i cystotomická extrakce. PROVEDENÍ HoLEP byl poprvé představen v roce 1998 (3, 6) a do dnešní podoby od svého zrodu prodělal mnoho úprav nejen na poli technologickém (lasery, morce‑ látory), ale modifikoval se i samotný operační postup tak, aby se dala zohlednit nejednotná anatomie pro‑ staty (2). To postupně vytváří HoLEP více efektiv‑ ní, účinnější, bezpečnější a jednodušší k provedení i edukaci. HoLEPem se rozumí endoskopická enukle‑ ace celé tranzitorní zóny prostaty v přirozené vrstvě chirurgického pouzdra a následným odstraněním adenomu z močového měchýře endoskopickým me‑ chanickým morcelátorem. Jde tedy spíše o retrográd‑ ní endoskopickou alternativu OP, než analogii TURP. Původní třílaloková metoda zahajuje dvěma incizemi v plné šíři od sliznice až na pouzdro pro‑ staty na č. 5 a 7 od hrdla ke kolikulus seminalis, kde se příčně spojují. Po identifikaci vrstvy mezi adenomem a pouzdrem se retrográdně enukleuje samostatně střední lalok směrem do hrdla močo‑ vého měchýře. Tkáň adenomu se zdvihá a napíná tubusem endoskopu a přerušuje laserem. Po everzi laloku do močového měchýře se odděluje na hrdle. Následuje incize na č. 12 od hrdla až na úroveň kolikulu a pokračuje spojením incizí semicirkulárně na úrovni kolikulu a opět retrográdní enukleací jednotlivých laterálních laloků ve vrstvě směrem proximálním a po everzi modelací hrdla. Poté je nutno zastavit krvácení z lůžka pro zajištění dosta‑ tečného přehledu. Po výměně optiky s přímým pracovním kanálem je zaveden morcelátor. Ten nasává tkáň adenomů v močovém měchýři a po‑ mocí nožů ji rozděluje na menší fragmenty, které
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=