239 Ces Urol 2023; 27(3): 236-242 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY odsává navenek. V průběhu morcelace je důležité udržovat močový měchýř vyšším průtokem lavá‑ žovacího roztoku naplněný a přehledný k prevenci poranění sliznice nasátím do morcelátoru. Jako nejbezpečnější se jeví umístění morcelovaného adenomu mezi nasávací otvor směřující kraniálně a vrchol měchýře. Rizikem morcelace je poranění stěny močového měchýře, zejména u malokapacit‑ ních měchýřů a při špatném přehledu. Při výměně nástroje k morcelaci je vhodné močový měchýř zcela nevyprázdnit. To může poklesem tlaku obno‑ vit koagulované krvácení z lůžka a zhoršit přehled (7). Po výkonu se užívá trojcestný balonkový katétr s kontinuální laváží s extrakcí dle hematurie. Dvoulaloková technika oproti předchozí pone‑ chává střední lalok spojený s jedním z laterálních a zahajuje pouze 1 incizí na č. 5 či 7 k identifikaci enukleační vrstvy. Další postup s rozdělením laloků na č. 12, jejich uvolněním, everzi a modelací hrdla a morcelací je již identický. En bloc techniky ponechávají spojeny všechny tři laloky s či bez jedné incize a enukleuje se celý adenom naráz. Je popsáno několik technik lišících se lokalizací iniciální incize, všechny však následně užívají stejného principu. Omega technika počíná identifikací distální hranice adenomu prostaty – kolikulus seminalis, distální konec laterálních laloků, identifikací oblasti svěrače. Pokračuje incizí od ko‑ likulis seminalis oběma směry laterálně na hranici postranních laloků a jejich spojením v cirkulární incizi. Incize se prohloubí do úrovně vrstvy mezi adenomem a pouzdrem a následně kombinací tu‑ pého tlaku pláště nástroje, proudem irigace a disekcí a hemostázou laserem postupuje směrem k hrdlu měchýře a po oddělení adenomů následuje mor‑ celace v močovém měchýři. Při en bloc no touch metodě (4) se identifikuje enukleační vrstva distálně parakolikulárně (obvykle vlevo), kde je bez ohledu na velikost prostaty mocnost adenomu malá a lze po‑ měrně přehledně a rychle nalézt enukleační vrstvu. Rozšíření incize k hrdlu na č. 5 ve směru retrográdním předchází poranění hrdla hlubokou incizí a pokraču‑ je enukleací prostaty při udržování stále stejné vrstvy a minimalizací rizika ponechání části adenomu při opakované identifikaci vrstvy chirurgického pouz‑ dra více incizemi. Po téměř celou dobu enukleace ponechává intaktní uretrální slizniční pruhy na č. 10 až 2, které minimalizují rotaci a přetáčení prostaty v podkovovitém tvaru bez pomocných incizí na č. 7 a 12. Slizniční pruhy přerušuje na závěr enukle‑ ace s maximálním šetřením sfinkteru. K enukleaci užívá jemného tahu koncem endoskopu a do úhlu mezi adenomem a pouzdrem vpouští energii laseru s využitím efektu kavitace a rázové vlny pulzů bez přímého kontaktu tkáně s laserem. Postupně byly identifikovány klíčové kroky sni‑ žující komplikace, zejména inkontinenci a sexuální dysfunkce. Snahou moderního HoLEPu je vyhnout se přímé aplikaci vysoké energie v oblasti hrdla mo‑ čového měchýře a proximálně v oblasti slizničních můstků mezi uretrou a adenomem prostaty na č. 2 a 10. Jejich resekce co nejblíže adenomu předchází poškození zevního sfinkteru. Šetření hrdla měchýře a vnitřního sfinkteru omezuje retrográdní ejakulaci, která je popisována u 70–80 % pacientů původní techniky. To snižuje u sexuálně aktivních pacientů QoL po výkonu. Šetřit hrdlo lze při všech technikách. Zejména při iniciálních incizích na č. 5 a 7 je potřeba se vyhnout hlubokému natnutí hrdla či enukleovat úplně bez těchto incizí při identifikaci cirkulárních hladkých svalových vláken hrdla a jejich šetření (2). Užívání nepřímého efektu laserového pulzu mini‑ malizuje absorpci energie ve tkáni, ta může souviset s pooperační dysurií (4). U pacientů, kde je důraz na maximální zachování antegrádní ejakulace, je možné provést pouze enukleaci středního laloku (2). Mezi obligatorní předoperační vyšetření před desobstrukčními výkony je stanovení hodnot pro‑ statického specifického antigenu a per rectum vyšetření. Část pacientů tak podstoupí před výko‑ nem biopsii prostaty. Obava, že biopsie prostaty může zhoršit přehled a zvýšit riziko komplikací na podkladě krvácení a zánětu prostaty, se však při dodržení minimálně dvoutýdenního odstupu od biopsie jeví neopodstatněná. Pooperační výsledky v enukleačním čase, době katetrizace a hospitali‑ zace se neliší. Vyšší je pouze míra pooperačních infekcí, nikoliv však statisticky významně (8).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=