115 Ces Urol 2024; 28(2): 113–116 KAZUISTIKY Pacientka prodělala celkem tři ataky krvácení do retroperitonea při spontánní netraumatické ruptuře AML, a to v letech 2011, 2016 a 2022. Všechny ataky krvácení byly zvládnuty selektivní embolizací. Pro‑ gredovala však velikost AML a přetrvávalo vysoké riziko dalšího krvácení. Jako jediná možnost prevence dalších epizod krvácení připadala v úvahu oboustranná nefrekto‑ mie a hemodialýza, tento postup si však pacientka nepřála. Pacientce jsme nabídli systémovou terapii everolimem. Zdravotní pojišťovnou byla schválena mimořádná úhrada léčby. Podávání léčiva a další sledování pacientky následně probíhalo cestou klinického onkologa. Léčba byla zahájena v listopa‑ du 2022 dávkou 10 mg everolimu denně. Po třech týdnech od nasazení bylo nutno medikaci pře‑ chodně vysadit pro rozvoj akutní stomatitidy gra‑ de 3. Po odeznění příznaků byl everolimus nasazen opět v redukované dávce 5 mg/den, s výrazně lepší tolerancí. Mírná hyperlipidemie byla řešena dietou, k jiným nežádoucím účinkům nedošlo. Od zahájení léčby nedošlo k žádné epizodě krvácení. Kontrolní CT po 7 měsících léčby prokázalo parciální regresi onemocnění. Došlo k redukci velikosti největšího AML o 41,3 % dle RECIST 1.1 kritérií. Další CT již prokázalo stacionární velikost ložisek. Vzhledem k regresi nálezu, dále asymptomatickému průběhu onemocnění a přetrvávající lehké stomatitidě byla léčba vysazena v říjnu 2023. DISKUZE Riziko krvácení AML je spojeno s jeho velikostí. S ohledem na oboustranné velkoobjemové po‑ stižení a riziko rozvoje renální insuficience byla pacientka dlouhodobě řešena konzervativně. V pří‑ padě naší pacientky postačovala při krvácivých epizodách selektivní embolizace, i tato metoda však může selhat a krvácení vést k nefrektomii (4). V terapii AML jsou dnes v popředí zájmu nefron‑ -šetřící metody. Z chirurgických metod je to resekce tumoru, dále se uplatňuje selektivní embolizace, jejíž nevýhodou je však následná revaskulariza‑ ce tumoru a jeho opětovný růst. Z alternativních metod může být v některých případech vhodná radiofrekvenční ablace, nebo kryoablace, pro tyto metody však bývá limitující velikost tumoru a riziko sekundárního krvácení. Novější možností, prozkoumanou především u pacientů s TSC, je systémová léčba. Při vzniku a růstu AML hraje klíčovou roli mammalian target of rapamycin (mTOR), jehož exprese je vlivem mutace tumor supresorových genů TSC1 a TSC2 zvýšená a vede k vyšší produkci vaskulárního endotelového růstového faktoru (VEGF) a následné angiogenezi. Léčiva ze skupiny mTOR inhibitorů tedy zasahují do zásadního bodu v patogenezi AML. V roce 2013 stu‑ die EXIST-2 prokázala účinnost everolimu v redukci velikosti AML u pacientů s TSC. Již i u sporadických AML léčených everolimem byla prokázána regrese onemocnění (5), u těchto pacientů se však stále jedná o léčbu off-label. Léčba everolimem přináší riziko nežádoucích účinků (NÚ). Obecně je zvýšena náchylnost k infek‑ cím, často se vyskytují stomatitidy, exantémy, únava, metabolické poruchy, jako hyperglykemie a hyper‑ lipidemie, anémie a trombocytopenie. Až u 35 % vedou NÚ k alespoň dočasnému vysazení léčby (6). Většinou jsou však NÚ řešitelné redukcí dávky. Dosud není jednoznačně určeno, jak dlouho by měl být everolimus pacientům podáván. Vzhledem k příznivému efektu everolimu na velikost ložisek prokázánému ve studii EXIST-2 (léčebné odpovědi dosáhlo 42 % pacientů s everolimem, 0 % ve skupině s placebem) (7) se její autoři rozhodli v léčbě pokra‑ čovat i po ukončení studie. Cílem bylo určit léčebnou odpověď, která byla definována jako zmenšení ob‑ jemu tumoru ≥ 50 %. Medián podávání everolimu byl 46,9 měsíce. Více než 80 % pacientů užívalo everolimus více než 2,8 roku. K léčebné odpovědi došlo u 58 % pacientů (7). K nejvýznamnější regresi došlo během prvních 3 měsíců léčby, obdobně jako u naší pacientky, ale i nadále docházelo k pomalé‑ mu, ale kontinuálnímu zmenšování ložisek (7). V jiné studii byl na menším souboru pacientů s TSC (8) prokázán i efekt počáteční 6měsíční indukční terapie everolimem v plné dávce s následnou udržovací terapií dávkou 2,5 mg everolimu denně – s cílem lepší tolerance léku a prevence opětovného růstu AML. Vzhledem k nedostatku dat u tohoto vzácného onemocnění však často postupujeme individuálně.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=