164 Ces Urol 2024; 28(3): 158–165 ORIGINÁLNÍ PRÁCE pickeho močovodu výrazně stenotické. V naší praxi preferujeme uzavření distálního pahýlu vždy. Používáme uzamykatelné klipy typu Hem-o-lock® nebo laparoskopické ligatury typu Endoloop®. Před uzavřením pahýl megaureteru odsáváme. Ureterální katétr ponecháme minimálně 3, ideálně 4–5 dní, kdy je odstraněn na lůžku bez anestezie či sedace dítěte současně s močovou cévkou. Stent odstraňujeme za 4–6 týdnů po primárním výkonu v krátké celkové anestezii. Uretero-pyeloanastomóza představuje proxi‑ mální typ rekonstrukce zdvojeného systému. Na rozdíl od široce rozšířené a technicky jednodušší distální uretero-ureteroanastomózy (9) je spojena s nižším rizikem vzniku „yo-yo“ fenoménu, kdy moč refluktuje do nízkotlakého kapacitního me‑ gaureteru horního systému. Jsme také přesvědče‑ ni, že extirpace většiny dilatovaného močovodu a jeho proximální napojení na intaktní močovod, zlepšuje evakuaci moči z horní moiety zdvojené ledviny (10). V našem souboru jednoznačně preferujeme k derivaci moči ureterální katétr o minimálním kalibru 5Ch. Na rozdíl od stentu umožňuje přesně hodnotit, zda je derivace efektivní a v případě nejistoty či problémů s pooperačním odvodem moči jej odsát, propláchnout či snadno upra‑ vit jeho polohu. Odstraněn je pak na lůžku bez anestezie či sedace dítěte současně s močovou cévkou. Komplikaci s tímto typem derivace jsme zaznamenali ve třech (14 %) případech z 21. Jeden‑ krát byl použit katétr 3Ch, který se jeví jako příliš malého kalibru a nespolehlivý stran derivace. Ve zbývajících dvou případech se jednalo o dislokaci ureterálního katétru. Komplikace byly vyřešeny výměnou katétru za ureterální stent. Stent jako primární derivace moči byl použit celkem v šesti případech. Třikrát se jednalo o děti operované pro nekompletní zdvojení a hydro‑ nefrózou dolního segmentu. V dalších třech pak o úplné zdvojení. Hlavní problém ureterálních stentů je v omezeném prostoru pro uložení jeho proximální kličky. Pánvička dolního segmentu je u malých dětí zpravidla gracilní, kalichy štíhlé a uložení kličky v takovém systému je obtížné. Dalším problémem stentů je vznik arteficiálního refluxu moči z měchýře do ledvinné pánvičky. Ten může u malých děvčátek, které ještě mají pleny, způsobit vznik pyelonefritidy. Stenty proto používáme ke drenáži kompletně zdvojených systémů výhradně u dětí vyššího věku. V našem souboru se jednalo o jedince operované v 10, 14 a 15 letech. Jako zcela nevhodný způsob derivace se uká‑ zalo použití katétru CN 01 (výživový set pro ne‑ donošené novorozence), který jsme použili jako pyelostomii (1×) či megaureterostomii (1×). V obou případech jsme museli pro únik moči z anastomó‑ zy tuto drenáž vyměnit za jinou. Stejně jako u některých jiných rekonstrukčních operací horních močových cest je ve vybraných případech anatomicky velmi příznivého nálezu možné provést uretero-pyeloanastomózu bez použití derivace horních močových cest (11). Za‑ vádíme pouze močový katétr na tři dny. Výhodou je větší komfort dítěte a možnost časnější mobi‑ lizace. Tímto způsobem jsme v našem souboru ošetřili šest pacientů. Ve dvou případech jsme však museli řešit únik moči z anastomózy. V prvním případě se únik manifestoval časně po operaci. Vyřešili jsme jej zavedením ureterálního katétru na šest dní, ve druhém případě se únik projevil až s odstupem tři týdnů teplotami v důsledku kolekce moči okolo ledviny. Stav jsme vyřešili punkcí urinomu a zavedením ureterálního stentu na čtyři týdny. Obr. 7. Definitivní stav po dokončení rekonstrukce – uretero-pyeloanastomóza vpravo (zdroj: archiv autora) Fig. 7. The final situation after reconstruction – right- -side ureteropyelostomy (author´s archive)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=