67 / 100
313
Ces Urol 2016; 20(4): 309–316
ORIGINÁLNÍ PRÁCE
stratégia takýchto pacientov. V súčasnosti u všet‑
kých pacientov s cieľom zachovať močový mechúr
indikujeme po negatívnej re-TURB adjuvantnú
konkomitantnú chemorádioterapiu. Počas sledo‑
vaného obdobia 1–11 rokov nemal doposiaľ žiadny
pacient lokálnu recidívu svalovinu infiltratívneho
nádoru. Jedna pacientka mala po dvoch rokoch
zistenú progresiu ochorenia v obturátorovych LU,
ktoré boli chirurgicky odstránené (potvrdené me‑
tastázy urotelového karcinómu), následne absol‑
vovala adjuvantnú chemoterapiu. Traja pacienti
mali detegovanú lokálnu recidívu neinvazívneho
urotelového karcinómu pT1,G3, všetci absolvovali
štandardnú intravezikálnu BCG immunoterapiu.
Pacienti prežívajú od 1–11 rokov (medián 6 rokov),
žiadny pacient neexitoval na progresiu ochorenia,
jeden pacient exitoval na akútny IM. Výsledky našej
štúdie sú limitované tým, že boli do nej selektovaní
a zaradení len pacienti, ktorí mali po radikálnej
TURB a následnej re-TURB negatívny histologický
nález-pT0, bez perzistencie infiltratívneho nádoru.
Z tohto dôvodu je diskutabilné priame porovná‑
vanie našich výsledkov s publikovanými štúdiami,
do ktorých boli zaradení pacienti s infiltratívnymi
urotelovými nádormi pT2-pT4a liečenými trimo‑
dálnou liečbou.
Za posledných dvadsať rokov niekoľko retro‑
spektívnych ako aj prospektívnych štúdií potvrdilo,
že TMT založená na radikálnej TURB a následnej
konkomitantnej chemorádioterapii so zachovaním
močového mechúra môže byť efektívna liečba
svalovinu infiltrujúcich urotelových karcinómov
s dlhodobým celkovým i nádor špecifickým pre‑
žívaním. Táto liečebná stratégia má v porovnaní
s radikálnou cystektómiou výhodu, že zachováva
funkčný močový mechúr a záchranná cystektómia
je rezervovaná len pre prípady, keď TMT zlyhá.
Racionálne zdôvodnenie pre kombináciu chemote‑
rapie a rádioterapie po TURB je založené na dvoch
hlavných premisách. Prvá, klinické dáta ako aj údaje
z autopsií dokazujú, že okultné mikrometastázy pri
svalovinu infiltrujúcich nádorov sa môžu vyskytovať
už v čase TURB. Od chemoterapie sa očakáva, že
bude redukovať výskyt okultných mikrometastáz
(6). Druhá premisa vychádza zo zistení, že niektoré
chemoterapeutiká-cytostatiká zvyšujú senzitivitu
nádorových buniek na rádioterapiu a vedú k lepším
výsledkom (7).
Radikálna TURB zahŕňa resekciu makrosko‑
picky viditeľného nádoru až do perivezikálneho
tuku (8). Kompletná TURB vedie k 20% zlepšeniu
kompletnej odpovede a zachovaniu močového
mechúra, naopak inkompletná TURB s perzisten‑
ciou infiltratívneho nádoru má za následok horšie
celkové prežívanie (9). Existujú aj opačné názory,
že radikálna TURB ako monoterapia je dostatoč‑
ná liečebná modalita (ak je po re-TURB pT0) bez
potreby ďalšej adjuvantnej liečby.
Tieto
názory
vychádzajú z pozorovaní, že niektorí pacienti po
radikálnej TURB a následnej radikálnej cystektó‑
mii nemali v definitívnej histológii vo viac ako 10
% prípadov nález karcinómu (pT0) a dlhodobo
prežívajú bez akejkoľvek progresie ochorenia (10).
Napriek tomu existuje konsenzus, že TURB ako
monoterapia nie je adekvátna liečebná metó‑
da pre zvýšené riziko lokálnej ako aj systémovej
progresie (6). Podobne externá rádioterapia ako
monoterapia nie je v súčasnosti odporúčaná a je
používaná len v kombinácii s konkomitantnou
chemoterapiou.
V súčasnosti sú po radikálnej TURB používané
dva rozdielne liečebné postupy. V USA sa najčastej‑
šie používa tzv. split protokol. Podľa tohto protokolu
sú kandidáti na zachovanie močového mechúra
selektovaní podľa odpovede na indukčnú chemo‑
rádioterapiu. Pacienti s kompletnou odpoveďou,
bez perzistencie nádoru absolvujú následne kon‑
solidačnú chemorádioterapiu. V opačnom prípade
pri perzistencii infiltratívneho nádoru absolvujú
radikálnu cystektómiu (9). Iný postup po radikálnej
TURB sa používa v mnohých európskych centrách
a spočíva v absolvovaní kompletnej chemorádiote‑
rapie. U pacientov bez kompletnej remisie sa ná‑
sledne urobí radikálna záchranná cystektómia (11).
Štandardný protokol pri konkomitantnej chemorá‑
dioterapii odporúča celková dávka (TD) od 55 do
66 Gy v rôznych frakciách v kombinácii s rádiosen‑
zitívnou chemoterapiou cisplatinou, karboplatinou,
mitomycínom C + 5-FU a iné (12).
Arcangeli a spol. publikovali v roku 2015 meta‑
analýzu 31 prospektívnych ako aj retrospektívnych
klinických štúdii po TMT so zachovaním močo‑