48 / 78
142
Ces Urol 2015; 19(2): 137–144
ORIGINÁLNÍ PRÁCE
nádorových buněk, případně i založení vzdále-
ných mikrometastáz (12, 13). Tyto nádorové buňky
mohou, ale nemusí nabýt dalších změn genomu,
umožňujících také kolonizaci vzdálených orgánů,
jejichž klinickým projevem je růst makrometastáz
(12). Dobře to ilustruje skutečnost, že i přes nález
uzlinových metastáz je část pacientů v remisi po
samotné operaci a u části pacientů dojde k pro-
gresi metastáz s různě dlouhou latencí.
Z předchozí úvahy vyplývá, že optimální by
u těchto pacientů bylo časné zahájení účinné
systémové léčby. Bohužel, u žádné dostupné sys-
témové léčby (ADT, chemoterapie, imunoterapie,
cílená léčba nebo jejich kombinace) nemáme
k dispozici randomizovanou studii, která by přínos
jejího okamžitého zahájení ve srovnání s odlože-
nou léčbou při biochemické progresi jednoznač-
ně podporovala. Cílem optimální lokoregionální
léčby u pacientů s minimálním uzlinovým po-
stižením je zasáhnout v časné fázi metastazová-
ní, dosáhnout remise onemocnění a minimálně
umožnit odklad ADT, která je obvyklou systémo-
vou léčbou u těchto pacientů.
Současná indikace ADT u stadia pN1 je postave-
na na výsledku jedné randomizované studie čítající
pouze 98 pacientů z let 1988–1993 (2). Messing
et al. srovnali výsledky při okamžitém zahájení ADT
a odložené léčbě při klinické progresi, tedy např.
výskytu kostních metastáz, a prokázali zlepšení de-
setiletého nádorově-specifického přežití v ramenu
s časnou ADT 85% vs. 50%. Je velice sporné, jestli
lze tyto výsledky aplikovat na současné pacienty
s minimálním uzlinovým postižením, při dostup-
nosti citlivého markeru PSA a možnosti zahájit ADT
již při biochemické progresi. Boorjian et al. publi-
kovali výsledky 507 pacientů po prostatektomii
s uzlinovými metastázami, kdy adjuvantní ADT byla
zahájena u 455 pacientů a u zbytku nemocných
až při biochemické progresi. Desetileté nádorově-
-specifické přežití dosáhlo 86% a autoři neproká-
zali rozdíl v riziku vzniku metastáz nebo úmrtí na
karcinom prostaty (14).
Podle současných EAU doporučení lze načaso-
vat zahájení ADT podle pooperační kinetiky PSA
a odloženou ADT lze zvážit u pacientů s maximálně
dvěma pozitivními uzlinami (15). Výsledky naší stu-
die naznačují, že v případě minimálního uzlinového
postižení a nízké pooperační hodnoty PSA ≤ 0,01
ng/ml nemusí být ADT zahájena okamžitě. Tříleté
přežití bez biochemické progrese dosáhlo 81%
v této skupině pacientů.
Pacienti s uzlinovými metastázami nemají
stejnou prognózu. Při rozhodování, u kterých
pacientů zahájit časnou systémovou léčbu, nám
chybí lepší klasifikace pacientů na základě pro-
gnostických a prediktivních molekulárních mar-
kerů. Zatím spoléháme na klinické prediktory,
např. rozsah uzlinového postižení vyjádřený jako
počet uzlin (3, 4), rozměr největší metastázy (16),
nebo charakteristiky primárního nádoru (pT ka-
tegorie, GS). Postižení jedné uzliny nezhoršuje
významně prognózu, Cheng et al. uvádějí de-
setileté nádorově-specifické přežití až 94% (17).
Dalším prognostickým faktorem je velikost me-
tastázy. Fleischmann et al. udávají, že v případě
metastáz > 10 mm je riziko úmrtí až čtyřnásobné
ve srovnání s pacienty s mikrometastázami (12).
V našem souboru jsme zatím při krátké době
sledování neprokázali rozdíl v riziku biochemické
progrese podle velikosti metastáz. Toujier et al.
uvádí při multivariantní analýze jako prediktory
biochemické progrese u nemocných s uzlinovými
metastázami GS 8–10 (HR 2,23) a nález více než
dvou pozitivních uzlin (HR 2,61) (4).
Nedávné tři randomizované studie srovnaly
adjuvantní radioterapii s kontrolním ramenem
u pacientů po radikální prostatektomie s pT3 nebo
pozitivním chirurgickým okrajem, bez uzlinových
metastáz (8–10). Ozařováno bylo pouze lůžko
po prostatektomii dávkou 60–64 Gy. Všechny
prokázaly prodloužení doby do biochemické
progrese při adjuvantní radioterapii, ale pouze
jedna také zlepšení celkového přežití (9). Role
pooperační radioterapie v případě uzlinového
postižení není jednoznačně stanovena a dostup-
ná data jsou pouze retrospektivní. Briganti et al.
uvádějí desetileté celkové přežití 74% ve skupině
s radioterapií a ADT ve srovnání s 55% v případě
samotné ADT (6). Na rozdíl od předchozích studií
zahrnoval radioterapeutický plán celou pánev
(medián 50 Gy) a poté boost na prostatické lůžko
(medián 18 Gy). Autoři zdůrazňují význam opti-