58 / 100
304
Ces Urol 2016; 20(4): 302–308
ORIGINÁLNÍ PRÁCE
KEY WORDS
BCG vaccine, instillation therapy, intravesical chem‑
otherapy, mitomycin C, bladder tumours.
………
ÚVOD
Karcinom močového měchýře (KMM) je nejčas‑
tější malignitou močového traktu, u mužů patří
mezi sedmý nejčastější, u žen mezi 17. nejčastější
karcinom s incidencí 19 na 100 000 u mužů a 6 na
100 000 u žen (1).
Přibližně 75% pacientů má v době diagnózy
nádor ohraničený na sliznici či submukózní pojivo
(CIS, Ta, T1). Tato skupina nádorů je označována
jako svalovinu detruzoru neinfiltrující karcinomy
močového měchýře (non-muscle invasive bladder
cancer, NMIBC). Lze je kompletně odstranit transu‑
retrální resekcí (TUR) a je pro ně charakteristická
vysoká četnost recidiv, která v nejrizikovější skupině
KMM v rámci dlouhodobého sledování dosahuje
70 až 80% (2). Po transuretrální resekci následuje
intravezikální terapie cytostatiky (Mitomycin C, epi‑
rubicin a další), event. intravezikální imunoterapie
(především BCG) (3). Pro volbu vhodné adjuvantní
intravezikální léčby je zásadní zařazení pacienta
do příslušné skupiny podle rizika recidivy, resp.
progrese tumoru (2). Několik meta-analýz proká‑
zalo významně vyšší účinnost BCG na snížení rizika
recidiv než TUR bez adjuvantní terapie nebo TUR
následovaný intravezikální chemoterapií (4, 5). Ten‑
to rozdíl je signifikantní u středně (intermediate risk,
IR) i vysoce (high-risk, HR) rizikových nádorů (6, 7).
Cílem této práce je zhodnotit prognózu paci‑
entů s IR a HR NMIBC léčených intravezikálními in‑
stilacemi Mitomycinu C (MMC) v době, kdy v České
republice nebyla k dispozici BCG vakcína.
METODA
Do retrospektivní studie jsme zařadili 66 pacientů
(50 mužů, 16 žen) s primozáchytem nebo recidivou
uroteliálního karcinomu močového měchýře, kteří
měli histologicky verifikovaný intermediate-risk
nebo high-risk nádor. Průměrný věk pacientů ve
studii byl 67 let. Medián sledování byl 25,5 měsíce
(interval sledování zahrnuje období mezi lednem
2012 a zářím 2014). Vzhledem k nedostupnosti BCG
vakcíny byli všichni tito pacienti léčeni intrave‑
zikálními instilacemi Mitomycinu C. Využili jsme
vzniklé situace ke zhodnocení efektu léčby, která
v současnosti není považována u této skupiny pa‑
cientů za standardní. Ve skupině HR nádorů je dle
EAU Guidelines za standardní terapii považována
léčba BCG vakcínou, u IR nádorů lze jako alternativu
zvolit intravezikální instilace cytostatik. Jednotlivá
dávka obsahovala 30 mg MMC, celková doba léčby
u jednoho pacienta zahrnovala 15 instilací (první
čtyři instilace v týdenních intervalech, dále v měsíč‑
ních intervalech do celkové doby jeden rok). Dávku
30 mg MMC na našem pracovišti dlouhodobě
používáme. Mnoho autorů používá dávku 40 mg
a vyšší, avšak superiorita vyšší dávky než 30 mg
nebyla prokázána.
V pěti případech byla díky obnovení dodávek
BCG na český trh léčba MMC změněna na intrave‑
zikální imunoterapii BCG vakcínou (použitý kmen
RIVM). Tito pacienti byli následně z analýzy vyřazeni.
V souhlase s oficiálním doporučením odborné
urologické společnosti (viz Dohoda VZP ČR a ČUS
ČLS JEP) byla všem pacientů s high-risk nádory
navržena radikální cystektomie. Žádný z pacientů
v našem souboru však s tímto způsobem léčby
nesouhlasil.
Pacienti byli rozděleni do jednotlivých skupin
v závislosti na rozdílném stupni buněčné diferen‑
ciace (G1 – 12 pacientů, G2 – 31 pacientů, G3 – 16,
nestanoveno – 7, resp. PUNLMP – 2 pacienti, LG
karcinom – 27 pacientů a HG karcinom – 35 paci‑
entů), stupni nádorové invaze (pTa – 36 pacientů,
pT1 – 24 pacientů, pTIS – 5 pacientů, v jednom
případě nebyl při histologickém vyšetření pT sta‑
noven, jednalo se však o tumor s makroskopickou
charakteristikou neinfiltrujícího tumoru, a proto
byl v souboru ponechán), multiplicitě (solitární
tumory – 12 pacientů, mnohočetné tumory – 54
pacientů). Po zhodnocení jednotlivých rizikových
faktorů podle EORTC tabulek rizika byli pacienti
zařazeni do rizikových skupin (intermediate-risk –