44 / 86
44
Ces Urol 2016; 20(1): 39–47
ORIGINÁLNÍ PRÁCE
ŘEŠENÍ POZDNÍCH KOMPLIKACÍ
Pacientka s asymptomatickou jednostrannou
hydronefrózou, zjištěnou šest měsíců po TPE, je
pouze pravidelně sledována (ultrasonografické
kontroly, funkční vyšetření ledvin, monitorace renál‑
ních funkcí, iontogramu a zánětlivých parametrů).
U šesti pacientů se symptomatickou hydronefrózou
byl stav řešen dočasně založenou punkční nefro
stomií na postižené straně, resp. stranách. U dvou
pacientů v dlouhodobé remisi následovala operač‑
ní revize s reanastomózou v místě ureteroileálního
spojení (dva roky resp. pět let po TPE), u zbylých
čtyř pacientů byl stav řešen antegrádním zavede‑
ním transuretrálních stentů přes stávající punkční
nefrostomií pod skiaskopickou kontrolou, s plánem
operační revize při dlouhodobější remisi základ‑
ního onemocnění. Z těchto pacientů tři zemřeli
v důsledku generalizace základního nádorového
onemocnění, u čtvrtého pacienta jsou prováděny
pravidelné výměny transuretrálních stentů trvalým
řešením vzhledem k potvrzené generalizaci. U pa‑
cientů s kožní ureterostomií jsou pravidelně mě‑
něny ureterální stenty v důsledku striktury v místě
jejího kožního vyústění.
DISKUZE
Totální pánevní exenterace představuje jeden
z nejrozsáhlejších výkonů v abdominální onkochi‑
rurgii, s rizikem velkých perioperačních krevních
ztrát, zatížený vysokou pooperační morbiditou
(30−45%) i mortalitou (5−10%). Někteří autoři uvá‑
dějí ve svých souborech dokonce i hodnoty daleko
vyšší, v případě morbidity 30−100% a mortality
3−25% (1).
Indikace k těmto extrémním a rizikovým výko‑
nůmmusí být velmi precizní. Měla by vždy vychá‑
zet z rozhodnutí mezioborového indikačního týmu
pracoviště, které má s uvedenou problematikou
dostatečné zkušenosti a je schopné řešit často se
vyskytující pooperační komplikace. Nejlepší výsled‑
ky jsou dnes dosahovány v centrech s úzce spolu‑
pracujícím týmem chirurgů, urologů, gynekologů,
anesteziologů a onkologů (1).
Exenterace pánevních orgánů byla poprvé
provedena v roce 1940 v Ellis Fishel State Cancer
Center pod vedením Brunschwiga. Ten jako první
v roce 1948 publikoval sestavu 22 nemocných po
pánevní exenteraci. Výkony indikoval jako paliativní,
močovody implantoval do tlustého střeva nad
zhotovenou kolostomií (2). Velký vývoj následně
zaznamenaly operace umožňující derivaci moči po
cystektomii. Zlomovým bodem popsání techniky
konduitu z pasáže exkludované kličky ilea s urete‑
roileoanastomózou, publikované Brickerem v roce
1950 (3).
Původně paliativní historický záměr exenterací
jako záchranné „salvage“ operace u nemocných
v beznadějném stavu se v posledních letech zásad‑
ně změnil. Zlepšující se výsledky a klesající morbidi‑
ta tak vedly k situaci dnešní, kdy je naprostá většina
nemocných indikována k pánevní exenteraci se zá‑
měrem kurativním. Podle různých autorů a povahy
primárního nádoru lze po kompletním odstranění
nádoru s dosažením resekce do negativní spodiny
dosáhnout pětiletého přežití v rozmezí 30−60% (1).
V našem publikovaném soboru pacientů jsme
výskyt urologických komplikací po TPE zazname‑
nali u 12 pacientů (29%), časné u čtyř pacientů,
pozdní u osmi pacientů. Srovnání výskytu urolo‑
gických komplikací v jiných publikovaných sou‑
borech pacientů po TPE je uvedeno v tabulce 5.
Výskyt urologických komplikací je různými autory
uváděn v širokém rozmezí od 17–57% (4 ,5, 6, 7, 8,
9). U 41 pacientů jsme použili derivaci moči urete‑
roileostomií, u jednoho pacienta kožní ureterosto‑
mií (močová derivace provedena ve druhé době
a zvolená vzhledem k lokálnímu peroperčnímu
nálezu jako paliativní forma derivace). U pacientů
s ureteroileostomií se všechny vzniklé komplikace
týkaly ureteroileální anastomózy. Komplikace v mís‑
tě vyšití aborálního konce exkludované kličky ilea
do kůže (stenózy, dehiscence, krvácení, ischemii
resp. nekrózu) jsme nezaznamenali.
Urinózní únik v místě ureterointestinálního spo‑
jení jako časná komplikace (tří pacienti) byl vyřešen
u všech pacientů dočasným zavedením oboustran‑
ných punkčních nefrostomií, bez nutností operační
revize. Pravidelně byla kontrolována dobrá funkč‑
nost nefrostomických drénů a močová kultivace.