41 / 86
41
Ces Urol 2016; 20(1): 39–47
ORIGINÁLNÍ PRÁCE
se zejména o nádory T4, které prorůstají do okol‑
ních struktur a orgánů v malé pánvi. Typy, rozsah
a indikace pánevních exenterací jsou znázorněny
v tabulce 1, kontraindikace v tabulce 2 a ilustrační
fotografie na obrázku 1.
Exenterační výkony mají tři fáze: explorativní,
ablativní a rekonstrukční. Rekonstrukční část výko‑
nu zajištuje rekonstrukci pánevního dna a derivaci
moči a stolice. Urolog je součástí operačního týmu
a rozhoduje o typu močové derivace. Výběr vhod‑
ného typu derivace závisí na faktorech nemocného
(věk, pohlaví, komorbidity) a jeho onemocnění.
Při rozhodování o typu derivace je také nutné zo‑
hlednit přání pacienta s cílem dosažení co nejvyšší
kvality života po operaci. Ve většině případů je
vzhledem k nejisté onkologické prognóze paci‑
enta volena derivace jednodušší, tj. pomocí urete‑
roileostomie nebo kožní ureterostomie. Operační
tým musí byt schopen podle aktuálního nálezu
vyhodnotit situaci a případně naplánovaný typ
derivace změnit.
Cílem této práce je vyhodnocení výskytu uro‑
logických komplikací u pacientů po totální pánevní
exenteraci pro pokročilé nádory malé pánve s nut‑
ností následné derivaci moči.
MATERIÁL A METODY
Do retrospektivní analýzy byli zařazeni všichni pa‑
cienti, kteří v letech 1999–2013 podstoupili totální
Tab. 1.
Základní typy pánevní exenterace, její indikace a rozsah
Tab. 1.
Basic types of pelvic exenteration, its indications and scope
Typ
Indikace a rozsah
přední
Nejčastěji u žen při léčbě karcinomu čípku, kde nádor často prorůstá do přední stěny pochvy
a vezikovaginálního septa. Operace zahrnuje en bloc provedenou hysterektomii s oboustrannou
adnexektomií, resekci přední stěny pochvy, pánevní lymfadenektomii a cystektomii s derivací moči.
Rektum zůstává zachováno.
zadní
Přichází v úvahu u žen s primárním nebo recidivujícím karcinomem rekta, který v různém rozsahu
prorůstá dopředu a invaduje do zadní stěny pochvy a dělohy. Součástí zadní exenterace je většinou
abdominoperineální amputace rekta s hysterektomií, oboustrannou adnexektomií a resekcí zadní
stěny pochvy a pánevní lymfadenektomií. Močový měchýř je zachován. Defekt po resekci zadní stěny
pochvy se ponechává k otevřenému hojení.
totální
Nejčastěji se provádí u pacientů s primárním nebo recidivujícím nádorem rekta, který prorůstá dopředu
do okolních orgánů malé pánve a který nelze radikálně odstranit méně rozsáhlým, byť multiviscerálním
resekčním výkonem: například nízkou resekcí rekta s resekcí části močového měchýře apod. Totální
pelvická exenterace znamená odstranění všech orgánů malé pánve – u mužů rektum, močový měchýř
s prostatou a semennými váčky, u žen je resekováno rektum en bloc s dělohou, vaječníky, pochvou
a močovým měchýřem a pánevní lymfadenektomií. Je nutná derivace moči.
supraelevatorová
Přichází v úvahu u pokročilých nádorů vyšších etáží rekta nebo rektosigmatu, které sice prorůstají
do okolních orgánů, nicméně po jejich radikálním en bloc odstranění zůstává aborálně od nádoru
dostatečně dlouhý pahýl rekta s funkčním svěračem, který umožňuje kolorektální nebo koloanální ana‑
stomózu. Nemocný tak má po dokončení rekonstrukční fáze pánevní exenterace pouze derivaci moči.
kompozitorní
Je-li kterýkoliv z výše uvedených typů pánevní exenterace doplněn o resekci skeletu pánve, hovoříme
o exenteraci kompozitní.
Tab. 2.
Kontraindikace pánevní exenterace
Tab. 2.
Contraindications of pelvic exenteration
I. absolutní
Neresekabilní vzdálené metastázy
Peritoneální rozsev nádoru
Cirkumferenciální postižení pánve
Obstrukce proximálních částí ureterů
Ischialgie, invaze nádoru do nervových struktur
Prorůstání nádoru do kosti s invazí do kostní dřeně
Progresivní otoky DK s nádorovou flebotrombózou
Závažné interní komorbidity
II. relativní
Věk nad 70 let
Středně závažné interní komorbidity
Obstrukce distální části ureteru
Fixace tumoru k periostu skeletu pánve
Těžká malnutrice
Krátký disease free interval u recidiv nádoru
Non-axiální recidiva
Masivní postižení lymfatických uzlin
Invaze do společných a zevních ilických cév