Ces Urol X:X | DOI: 10.48095/cccu2026005
Roboticky asistovaná nefroureterektomie (RA-NUE) – video
- 1 Urologická klinika LF UK a FN Plzeň
- 2 Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN Plzeň
- 3 Šiklův ústav patologie, LF UK a FN Plzeň
- 4 Onkologická a radioterapeutická klinika LF UK a FN Plzeň
Úvod: Indikace nefroureterektomie (NUE) pro uroteliální tumory horních cest močových (UTUC – upper tract urothelial carcinoma) jsou poměrně jasné, otázkou zůstává technika provedení NUE a též indikace lymfadenektomie (LAE) během NUE. Metod provedení NUE je široké spektrum (otevřený výkon, laparoskopie, endoskopie), v zásadě máme fázi nefrektomie a fázi ureterektomie a event. ještě LAE, přičemž se jednotlivé metodiky kombinují. Otevřená NUE zůstává dominantou pro pokročilé nádory, jinak se již široce využívají miniinvazivní techniky. Po dlouhých letech provádění postupně tří metod laparoskopické NUE jsme se zakoupením robotického systému da Vinci Xi mohli přejít na metodiku kompletní miniinvazivní roboticky asistované NUE (RA-NUE), bez změny polohy, bez nutnosti endoskopie. Naši techniku prezentujeme na videu.
Soubor: Od července 2021 do prosince 2025 jsme u 109 případů UTUC provedli NUE u 93 (85,3 %) a ledvinu šetřící výkon u 16 (14,7 %). RA-NUE z NUE u 43 (46,2 %) vybraných nemocných, u 5 z nich s LAE (high-risk cT2–3 či high-grade a cN0). Dvakrát byla provedena ještě RA-NUE pro finálně jinou histologii než uroteliální karcinom – světlobuněčný renální karcinom a xantogranulomatózní pyelonefritidu. U dalších 5 (4,6 %) byla provedena RA-NUE s následnou RA radikální cystektomií. Laparoskopická NUE u 11 (10,1 %), při nedostupnosti robotického systému. K otevřenému výkonu (34; 31,2 %) byli indikováni nemocní s pokročilými nálezy, výrazně obézní, s předchozí rozsáhlejší nitrobřišní operací.
Technika operace prezentovaná na videu: RA-NUE vlevo s horní LAE: je užit čtyřramenný systém da Vinci Xi, močový katetr, poloha na boku 60°. Nejkaudálnější port je 12mm pro možnost aplikace stapleru, ostatní jsou 8mm. Asistentský port je mediálněji, 15mm pro finální zavedení extrakčního sáčku Endocatch™ bag II. Kamera 30°, ProGrasp™, bipolární grasper Maryland™, monopolární nůžky či pečeticí nástroj SynchroSeal™. Výkon se začíná standardní nefrektomií, jen se časně klipuje ureter k minimalizaci diseminace z horních cest močových do měchýře. Následuje paraaortální, resp. parakavální LAE pomocí nůžek či pečeticího nástroje. Bez redokování systému je pokračováno excizí močovodu kraniokaudálně in toto až do pánve. Testikulární žíla je většinou šetřena, u žen bývá šetřena ovarická žíla a celá adnexa se odklápí mediálně. Na videu je žena po panhysterektomii. Ureter je excidován z močového měchýře s terčíkem a defekt měchýře zašit s V-Loc® 90 3-0. Steh se na měchýř nasazuje ještě před kompletním odstřižením ureteru užitým pro trakci. Horní LAE je možno doplnit i na závěr výkonu. Extrakce močového katetru 6. pooperační den po elektivní cystoradiografii (CRG). Intravezikální jednorázové podání cytostatika neužíváme.
Výsledky: Celkem 45 RA-NUE u 29 mužů a 16 žen, průměrný věk 71,4 ± 9,3 (47,7–86,1) roku, body mass index 28,0 ± 3,77 (20,2–35,7) kg/m2, u 38 popsanou descendentní technikou, 7× s redockingem na pánevní část v Trendelenburgově poloze. Z těchto sedmi bylo celkem 2× pro tumor distálního ureteru zahájeno pánevní fází, 1× excidován i divertikl měchýře a 4× vynucená změna ve druhé fázi na Trendelenburg (2× větší tumor distálního ureteru, 1× přetržen ureter juxtavezikálně a intramurální část excidována TURem a 1× z preparátu RA nefrektomie vysloveno podezření na UTUC a doplněna ureterektomie). Průměrný čas operace u všech 153 ± 29 (99–240) min; u descendentní RA-NUE 143 ± 21 (99–199) min, s LAE 189 ± 35(164–240) min. U posledních 17 výkonů byl užit SynchroSeal™. Krevní ztráta byla 55,8 (0–400) ml. U 5 pacientů (4 ženy, 1 muž) byla provedena LAE – 4× LAE horní u tumorů pánvičky, 1× LAE pánevní u tumoru distálního ureteru – zde byla provedena zmíněná změna polohy na záda a excize distálního ureteru a LAE. Průměrný počet uzlin byl 6 (2–10). Hilové renální cévy byly přerušeny robotickým staplerem 25× en bloc a 2× separovaně, 1× separovaně externím staplerem a 17× separovaně pomocí uzamykatelných klipů asistentem. Drén byl použit 15×. Hmotnost preparátu byla 496 (128–1 045) g. Histologicky byl popsán 43× UC pTa–pT3 (1× pN1), 1× světlobuněčný renální karcinom pT2aG3, 1× xantogranulomatozní pyelonefritida. Doba hospitalizace byla 7,2 (3–18) dní. Cévka byla odstraněna v průměru za 12,8 ± 11,4 (5–58) dne (9× byla ponechána déle než 14 dní pro únik kontrastní látky při CRG). Komplikace (krom úniku ze sutury měchýře) dle Clavien-Dindo 1× typ 2 (prolongovaný chylózní ascites řešený konzervativně, trvání 2 měsíce). Dlouhodobé sledování zatím není dostupné, 1× lokální recidiva tumoru G3 řešena cystektomií.
Závěr: RA-NUE se stala na našem pracovišti standardní metodou NUE a nahradila laparoskopický přístup. Zatím optimálně u nálezu, kde není indikována LAE. Hlavní relativní komplikací je prolongovaný urinózní únik ze sutury měchýře. Otevřená NUE stále zůstává v armamentáriu pro vybrané případy nevhodné k RA-NUE (pokročilé tumory, výrazná obezita, anamnéza extenzivní intraabdominální chirurgie).
Klíčová slova: nefroureterektomie – laparoskopie – robot
Vloženo: 6. leden 2026; Revidováno: 3. únor 2026; Přijato: 11. únor 2026; Zveřejněno online: 3. březen 2026
video
