87 / 100
333
Ces Urol 2016; 20(4): 332–338
KAZUISTIKA
li epiteliální nádory. Kromě těchto nádorů se ale
můžeme setkat i s nádory mezenchymálními, tedy
z pojivové tkáně, jejichž nejběžnějším zástupcem
v případě ledviny je angiomyolipom. Jedná se
o vzácné nádory s širokým spektrem biologické‑
ho chování od zcela benigních po vysoce ma‑
ligní s velmi závažnou prognózou (1). Vzhledem
k ubikvitní distribuci pojivových tkání v organizmu
nejsou mezenchymální nádory pro ledviny speci‑
fické a mnohdy je prakticky nemožné určit, zda-li
se jedná o nádor ledviny či jiné retroperitoneální
struktury.
KAZUISTIKA
Jednasedmdesátiletý pacient byl vyšetřen urolo‑
gem pro epizodu asymptomatické makroskopické
hematurie, kdy byl na CT zjištěn tumor močového
měchýře a objemný tumor vycházející z oblasti hilu
pravé ledviny.
Nejprve byla provedena transuretrální resekce
tumoru močového měchýře, histologicky se jed‑
nalo o uroteliální papilokarcinom pT1 GII, který byl
radikálně odstraněn s plánem pravidelné dispen‑
zarizace urologem.
Následně byl pacient plánovaně přijat k časné
exstirpaci zmíněného pravostranného perirenál‑
ního tumoru ve druhé době. CT nález popisoval
neostře ohraničené hypodenzní ložisko denzity
-4 až +4 HU o rozměrech 6,4 × 6,8 × 9,1 cm v těs‑
ném kontaktu s pravostrannou nedilatovanou
ledvinnou pánvičkou a odtlačující proximální
třetinu pravého močovodu dorzálně bez jeho
zjevného útlaku (obrázky 1–3). Jako vedlejší nález
byla zjištěna cholecystolitiáza a difuzní postižení
jater nejspíše charakteru cirhózy v terénu portál‑
ní hypertenze.
Byl proveden otevřený výkon z pravostranné‑
ho subkostálního řezu. Po přehlédnutí peritoneál‑
ní dutiny s nálezem pohmatově nerovných jater
a hmatnou cholecystolitiázou byl laterokolickým
přístupem vypreparován dolní pól ledviny, od
něhož mediálně byl patrný objemný tumor, kte‑
rý se již makroskopicky jevil jako jasně tukový
(v porovnání s podkožní tukovou tkání pouze
mírně tužší konzistence). Od tumoru byly ostře
harmonickým skalpelem odpreparovány sousedí‑
cí struktury – dolní dutá žíla, hilové cévy, ledvinná
pánvička a močovod. Při preparaci pánvičky došlo
k její laceraci s nutností zavedení JJ stentu a její
sutury pokračujícím stehem. Vzhledem k perope‑
račnímu histopatologickému vyšetření, kdy byl
nález předběžně označen jako angiomyolipom,
nebyla provedena nefrektomie. Ve spolupráci
s chirurgem byla v jedné době provedena i plá‑
novaná cholecystektomie pro výše zmíněnou
cholecystolitiázu. Výkon byl proveden v antibio‑
tické profylaxi intravenózním cefotaximem 2 g po
osmi hodinách do celkového množství tří dávek.
První pooperační dny byl průběh přiměřený
náročnosti výkonu. Pátý pooperační den došlo
při extrakci permanentního močového katétru
k dislokaci JJ stentu, který byl následně znovu za‑
veden ve snaze zajistit adekvátní drenáž ledvinné
pánvičky po její plastice. Po reinzerci JJ stentu však
došlo k výraznému zvýšení sekrece (z 75 ml/den
až na 1400 ml/den) ze dvou kapilárních Easy-flo
®
drénů zavedených do lůžka po exstirpovaném
nádoru a po žlučníku. Byla provedena úprava
polohy JJ stentu pro možné zalomení jeho distál‑
ního konce (dle nativního nefrogramu) flexibilním
cystoskopem pod skiaskopickou kontrolou, avšak
bez žádaného efektu. Opakovaný biochemic‑
ký rozbor čirého sekretu překvapivě svědčil pro
serom (kreatinin 87 μmol/l, urea 5,8 mmol/l, pro‑
tein 18,4 g/l) – vzhledem k CT i peroperačnímu
palpačnímu nálezu suspektních cirhotických jater
byl sekret považován za ascitický transsudát.
Operační rána se zhojila
per primam inten-
tionem
. Průběh hospitalizace byl komplikován
rozvojem průjmového onemocnění s pozitivním
průkazem antigenu i toxinu
Clostridium difficile
.
Po přijetí protiepidemických opatření a přelé‑
čení pacienta perorálním vankomycinem došlo
k časnému ústupu průjmů. Po týdnu se začal po‑
stupně snižovat výdej z drénů, jež byly následně
dvanáctý a dvacátý pooperační den extrahová‑
ny. Pacient byl ve stabilním stavu propuštěn do
domácí péče.
Peroperační histopatologický nález an‑
giomyolipomu byl přehodnocen na atypický