70 / 94
70
Ces Urol 2015; 19(1): 69–77
KAZUISTIKA
vratnému poškození funkce postižené ledviny. EP
byla popsáno jako komplikace řady onemocnění,
avšak postihuje především diabetiky a může být
i prvním projevem onemocnění (1–9). Na EP je
třeba pomýšlet v prvé řadě u septických diabetiků,
zvláště v případě současného rozvoje akutní renální
insuficience (5).
Ve většině případů se jedná o jednostranné
postižení. Oboustranné postižení je spojené s vy-
sokou mortalitou (10). Vyskytuje se velmi vzácně, asi
v 10 % případů (11). Vždy jde o závažný, život ohro-
žující stav, zvláště pak v případě oboustranného
postižení, které velmi často vede ke smrti pacienta
(mortalita se pohybuje okolo 10–40 %) (12, 13).
První případ emfyzematózní pyelonefritidy byl
popsán v roce 1898 jako akutní nekrotizující infekce
plyn produkujícími bakteriemi postihující paren-
chym a perirenální tkáně (14). Hlavní faktory vedou-
cí ke vzniku EP jsou čtyři (15): infekce plyn tvořícími
bakteriemi, vysoká hladina glukózy v parenchymu,
nedostatečná perfuze parenchymu (infarkt, trom-
bóza, arterioloskleróza a glomeruloskleróza) (16)
a poruchy imunitní odpovědi.
Onemocnění postihuje především diabetiky,
a to v 70–96 % všech případů (16–19). Postižení
diabetiků je častější u nemocných s nedostatečně
kompenzovaným diabetem (hladina A1c hemo-
globinu více jak 11 %)
(20). Ženy jsou postiženy
častěji v poměru 6 : 1 (4). Může postihnout pacienty
různého věku, dle Narlawara od 24 do 75 let (21),
průměrný věk byl 56,3 roku. Častěji je postižena
ledvina levá (52 vs. 43 %) (3).
Riziko vzniku EP zvyšuje současný výskyt subre-
nální obstrukce (v 19 %) a výskyt litiázy (23 %) (3,
16). Bilaterální onemocnění bylo popsáno také
u adultních polycystických ledvin (22). Současný
výskyt byl popsán také u tumorů ledvin (23, 24),
u pacienta v konečném stadiu ledvinného selhání
na peritoneální dialýze (25) a v transplantované
ledvině (26).
Jako infekční agens se nejčastěji prokáže
Escheri-
chia coli
(69 %),
Klebsiella pneumoniae
(29 %) a zcela
ojediněle i další plynotvorné a anaerobní bakterie
(
Proteus mirabilis
,
Pseudomonas aeruginosa
,
Strep-
tococcus
skupiny D, koaguláza negativní
Staphylo-
coccus
,
Clostridium septicum
,
Cryptococcus
neofor-
mans,
Pneumocystis jiroveci
), které produkují vodík
a oxid uhličitý (v menším množství také amoniak,
metan a oxid uhelnatý) štěpením glukózy (16, 20,
27, 28). Jako další agens byla popsána i u obou-
stranného výskytu kandidová infekce (
C. tropicalis
,
C. albicans
)
(29–31). U pacienta s EP v transplanto-
vané ledvině byla v hemokultuře a v moči proká-
zána infekce Salmonelou (sérotyp O 6, 8 nebo C 2)
a v hemokultuře
Enterobacter cloacae
(26), úspěšná
léčba byla zahájena empiricky imipenemem, cefe-
pimem, metronidazolem a diflucanem s násled-
nou šestitýdenní léčbou ciprofloxacinem. Ahmad
popsal EP vyvolanou plísňovou infekcí Aspergillus
fumigatus u nediabetického pacienta úspěšně lé-
čeného amfotericinem B a 5-fluorocytosinem (32).
Yanagawa prokázal v roce 2013 jako etiologické
agens Citrobacter freundii (33).
EP se projevuje nejčastěji jako horečky spojené
se zimnicemi (80 %) a bolesti v kostovertebrálním
úhlu (71 %) (3), nevolnost, zvracení, bolesti břicha,
šokový stav, zmatenost a letargie (34). U pacienta
na peritoneální dialýze se EP projevila jako sympto-
my náhlé břišní příhody (25). Byly popsány případy
výskytu pneumomediastina a subkutánního em-
fyzému (24) a také, právě u oboustranné EP, prů-
nik plynu do okolí míchy a vznik subkapsulárního
hematomu (19, 35, 36). V některých případech se
plyn šíří také do šourku a semenného provazce (21).
K vyšetřením, která pomáhají v diagnostice EP,
patří nativní rtg snímek ledvin, ultrasonografie,
vylučovaní urografie, computerová tomografie
a retrográdní pyelografie (37). Senzitivita detekce
abnormálního plynu je dle Kua 66 % pro nativ-
ní snímek a 88 % pro ultrasonografii. Základním
vyšetřením je computerová tomografie (CT). Dle
CT nálezu rozděluje Huang EP do čtyř tříd – viz
tabulka 1 (16).
Ke sledování lze užít CT a renální scintigrafii.
Při dlouhodobém sledování vývoje onemocnění
prokazuje CT renální atrofii a okrskové jizvení. Prů-
měrné snížení ledvinných funkcí je dle scintigrafie
30 % (37).
Úspěšnost léčby závisí na její časnosti a radika-
litě. Základem je terapie šokového stavu, intenzivní
kombinovaná antibiotická terapie (podaná vždy
intravenózně – cefalosporin III. generace, kombi-