49 / 68
227
Ces Urol 2016; 20(3): 221–228
ORIGINÁLNÍ PRÁCE
nálezu perzistujícího onemocnění ohraničeného
na měchýř (ypT2) je rozhodující, zda se jednalo
o pacienta se vstupně klinicky negativními (cN0)
nebo pozitivními uzlinami (cN1–3), jelikož dvouleté
PFS dosáhlo v prvním případě 100% a ve druhém
50%. Naopak, v případě reziduálního lokálně po‑
kročilého onemocnění ypT3–4 (27% pacientů),
bylo dvouleté PFS nízké v obou případech a do‑
sáhlo pouze 33%, resp. 31%. Výsledky však můžou
být ovlivněny malým počtem pacientů.
Několik studií se snažilo o predikci odpovědi na
NACH, které by umožnilo selektivní podání pacien‑
tům s pravděpodobným léčebným benefitem. Zar
gar et al. popsali klinickou kategorii cT3–4 a aplikaci
jiného chemoterapeutického režimu než MVAC
(metotrexát, vinblastin, doxorubicin, cisplatina)
a GC jako negativní prediktivní faktory odpovědi
na NACH (14). V našem souboru jsme prokázali jako
negativní prediktor pouze kategorii cT3 (OR 0,15;
p=0,032) a trend byl naznačen v případě nekom‑
pletního TUR (p=0,128). Vyšší pravděpodobnost
odpovědi na NACH byla publikována v případě
věku pod 60 let a vyššího počtu aplikovaných cyklů
chemoterapie, v našem souboru ale signifikantně
nevyšly (10).
Kvalitní data z randomizovaných studií s NACH
máme ze současných protokolů pouze pro MVAC
(11). Pro svou vyšší toxicitu byl však MVAC v praxi
z velké části nahrazen kombinací GC, nicméně
data potvrzující non-inferioritu této kombinace
pocházejí z randomizované studie u metastatic‑
kého onemocnění a v případě NACH jenom z re‑
trospektivních studií (15). Podíly pacientů, kteří
dosáhli kompletní odpovědi, se ale mezi protokoly
v retrospektivním hodnocení neliší (14).
Je nutné připomenout, že i přes pokroky v sys‑
témové léčbě je pro prognózu pacienta rozhodující
kvalita chirurgické léčby. Pečlivost lymfadenekto‑
mie nebo výskyt pozitivních okrajů sehrávají zásad‑
ní roli. V jedné z randomizovaných studií s NACH
(SWOG 8710) byl signifikantní rozdíl v pětiletém
celkovém přežití 44%, resp. 61%, pokud měli pa‑
cienti při operaci odstraněno méně nebo více než
deset uzlin (16). V našem souboru byl medián od‑
straněných uzlin 24 (IQR 18–30).
Limitací studie je krátká doba sledování
14 měsíců, což neumožňuje optimální zhodnocení
onkologických výsledků. Na druhé straně dvouleté
PFS dobře odpovídá dlouhodobějším výsledkům,
jelikož k většině recidiv dojde v prvních dvou letech
po operaci. Nuhn et al. prokázali na 1 738 pacien‑
tech 86% souhlas mezi dvouletým PFS a pětiletým
celkovým přežitím (17).
K dosažení optimálních onkologických výsled‑
ků u invazivních nádorů měchýře je nutné iden‑
tifikovat non-respondery na chemoterapii, kteří
tvoří asi třetinu cílové populace, abychom zamezili
opoždění radikální operace. V nedávné době byly
publikovány studie, ve kterých mutace genů zod‑
povědných za opravu DNA byly spojeny s dobrou
odpovědí na NACH (18). Lze předpokládat, že nová
taxonomie uroteliálních nádorů na základě moleku‑
lárních markerů bude hrát v predikci mnohem větší
roli než současné klinické prediktory (19) a velikým
příslibem jsou nové možnosti systémové terapie,
jako je cílená léčba nebo imunoterapie.
ZÁVĚR
V našem souboru jsme zaznamenali vysoký podíl
odpovědi na NACH. Pacienti s kompletní odpo‑
vědí měli signifikantně lepší dvouleté přežití bez
progrese než pacienti s reziduálním onemocněním.
Současné klinické prediktory odpovědi na
chemoterapii jsou nedostatečné a je nutný vývoj
nových biomarkerů, které umožní identifikovat
respondery a selektovat podání NACH.
LITERATURA
1. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, et al.
Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer:
long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 2001; 19(3): 666–675.
2. Sternberg CN, Bellmunt J, Sonpavde G, et al.
ICUD-EAU International consultation on bladder cancer
2012: chemotherapy for urothelial carcinoma – neoadjuvant and adjuvant settings. Eur Urol 2013; 63(1): 58–66.