45 / 68
223
Ces Urol 2016; 20(3): 221–228
ORIGINÁLNÍ PRÁCE
léčby je kvalitně provedená radikální cystekto‑
mie s pánevní lymfadenektomií. Bohužel 30–50%
pacientů má již v čase radikální operace okultní
metastázy, což je argumentem pro časné podání
systémové léčby – chemoterapie (1, 2).
Současná urologická a onkologická doporučení
preferují neoadjuvantní chemoterapii (NACH) před
adjuvantní na základě kvalitnějších dat z rando‑
mizovaných studií (3). Metaanalýza studií s NACH
prokázala 5% zlepšení celkového přežití pacientů
s invazivními nádory měchýře, což odpovídá efektu
perioperační chemoterapie u jiných typů solidních
nádorů, přesto není koncept NACH v urologické
komunitě široce přijat (4).
V současnosti existuje shoda na indikaci NACH
u lokálně pokročilých nádorů cT3–4 a/nebo cN+.
U nádorů ohraničeného na měchýř (pT2) je i při
samotné radikální cystektomii riziko rekurence rela‑
tivně nízké (20–30%), což je argumentem odpůrců
NACH u tumorů cT2 (5). Nicméně nepřesnost zob‑
razovacích metod vede u kategorie cT2 až v 50%
k podhodnocení rozsahu onemocnění, a proto se
také u těchto nádorů doporučuje zvážit chemote‑
rapii, zejména v případě výskytu rizikových faktorů,
jako jsou nález hydronefrózy nebo lymfovaskulární
invaze (6–8).
Nález kompletní patologické odpovědi pT0
při radikální cystektomii snižuje riziko úmrtí
o 55 % a je prognosticky příznivým ukazatelem
bez ohledu na to, jestli k ní došlo po samotné
transuretrální resekci (TUR) měchýře nebo po
resekci a NACH (9). Pětileté nádorově-specific‑
ké přežití u těchto pacientů dosahuje 85–90 %
a hlavním přínosem NACH se zdá být právě čas‑
tější výskyt pT0 (3, 5).
Dalším problémem je biologická heterogenita
uroteliálních nádorů, jejímž projevem je 30% podíl
non-responderů mezi pacienty podstupujícími
chemoterapii. V současnosti chybí spolehlivé
klinické a molekulární prediktory, které by nám
umožnily identifikovat tuto skupinu nemocných,
kteří nebudou mít prospěch z NACH.
Cílem naší práce je retrospektivní zhodnocení
frekvence odpovědi na NACH, posouzení jejího
prognostického vlivu a identifikace klinických pre‑
diktorů odpovědi.
SOUBOR PACIENTŮ A METODA
Za období od 1/2010 do 10/2015 podstoupilo
v Masarykově onkologickém ústavu 124 pacientů
s invazivním nádorem měchýře radikální cystek‑
tomii, z nichž 45 (36%) dostalo NACH. Z hodno‑
cení byli vyřazeni tři pacienti s podezřením na
vstupní postižení uzlin nad úrovní bifurkace aorty
a jeden pacient s malobuněčným karcinomem.
U 41 hodnocených nemocných tvořil uroteliální
karcinom dominantní část histologie nádoru.
K chemoterapii byly indikovány nádory cT3–4
a/nebo cN+. U kategorie cT2N0 (37%) pouze v pří‑
padě výskytu rizikových faktorů jako hydronefróza,
lymfovaskulární invaze nebo histologická varian‑
ta uroteliálního karcinomu (mikropapilární typ).
Základní stratifikaci v rámci souboru tvořil nález
lymfadenopatie při diagnóze onemocnění, čímž se
soubor rozdělil na skupiny cT2–4N0 a cT2–4N1–3,
čítající 27 (66%), resp. 14 (34%) nemocných.
Kritériem způsobilosti pro ChT byla glomerulár‑
ní filtrace >50 ml/min a funkční stav dle ECOG ≤1.
Nejčastěji byla podána kombinace gemcitabinu
a cisplatiny (GC) v 85%, v případě renální insufici‑
ence byla v počátečních letech cisplatina nahraze‑
na karboplatinou u šesti pacientů. Do konce roku
2013 byly podávány tři cykly NACH s intervalem
28 dní, od ledna 2014 pak čtyři cykly po 21 dnech.
U každého pacienta jsme retrospektivně hodnotili
dodržení předepsané dávky chemoterapie pomocí
John Hopkins Dose Index (JH-DI) (10). Odpověď
na chemoterapii byla definována jako kompletní
(ypT0N0) nebo parciální (≤ypT1N0).
Medián délky sledování dosáhl 14 měsíců (1–71).
Sledování bylo definováno dobou od radikální
cystektomie do poslední kontroly nebo do zazna‑
menání recidivy nebo po úmrtí z jiné příčiny.
Retrospektivně jsme posuzovali vztah jed‑
notlivých klinických charakteristik a odpovědi na
chemoterapii. Hodnocené proměnné byly věk,
pohlaví, kategorie cT a cN, primárně invazivní ver‑
sus progredující neinvazivní nádor, makroskopicky
kompletní versus nekompletní TUR, lymfovasku‑
lární invaze, hydronefróza, vstupní glomerulární
filtrace (eGFR), protokol chemoterapie a John
Hopkins Dose Index.