24 / 94
24
Ces Urol 2015; 19(1): 19–32
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
hmatných inguinálních uzlinách byla zavedena
metoda mapování a biopsie sentinelových uzlin
a stanovena pravidla pro provádění lymfadenek-
tomií regionálních uzlin podle zařazení pacienta
do rizikové skupiny (22, 23). Zdokonalení chirurgic-
kých technik (stejně jako jiných léčebných technik)
lze dosáhnout jedině jejich častým prováděním,
proto v některých západoevropských zemích (UK,
Nizozemí) je chirurgická léčba karcinomu penisu
centralizována do několika nadregionálních pra-
covišť. Například v Anglii NICE (National Institute
for Clinical Excellence) doporučuje, aby karcinom
penisu byl léčen pouze v nadregionálních centrech,
která ročně léčí minimálně 25 nových případů (24).
Radioterapie
Chirurgická léčba je v léčbě invazivního karcinomu
penisu efektivní, ale až do nedávné doby radikální
léčba znamenala částečnou či totální
amputaci
a s tím související funkční a psychosexuální morbi-
ditou. Proto, a hlavně z důvodu zachování funkce
penisu, byla po mnoho let využívána radioterapie.
Konzervativní postup s použitím samostatné radio-
terapie může být metodou volby u počátečních
stadií karcinomu penisu, pokud lokální kontrola
a míra komplikací zůstane srovnatelná s chirurgií.
Neexistuje však žádná studie, která by obě metody
porovnávala. V publikovaných zprávách (29, 33),
i podle naší zkušenosti, obvykle nejde o stejnou
skupinu pacientů léčených tou kterou metodou.
Na radioterapii přicházejí spíš pacienti po opakova-
ných excizích pro recidivující karcinom, kteří odmítli
amputační výkon penisu nebo primárně zásadně
odmítají operaci. Na rozdíl od parciální nebo totální
penektomie zůstává orgán po ozáření celistvý, ale
s rizikem možného vzniku recidivy. Lokální recidi-
vy jsou po radioterapii častější (20–25%) než po
amputačních výkonech na penisu, ale při vzniku
recidivy lze až v 85% dosáhnout nové kontroly ná-
doru salvage operací (25). Postiradiační komplikace
jako teleangiektázie, fibróza, atrofie, stenóza uretry
nebo nekróza bývají uváděny urology jako argu-
ment proti primární volbě radioterapie. Námitka
urologů vychází z toho, že je dnes možné prová-
dět méně mutilující chirurgické výkony s dobrými
léčebnými výsledky při zachování funkce penisu.
Léčba zářením se může týkat primárního nádoru
penisu a/nebo regionálních lymfatických uzlin.
Pro ozáření primárního nádoru lze využít ozáření
externí – radioterapii (teleterapii) nebo, a to častěji,
brachyterapii, kdy je radioaktivní zdroj pomocí
aplikátoru zaveden přímo do nádoru (intersticiální
brachyterapie), nebo do těsné blízkosti nádoru
(povrchová brachyterapie, také nazývaná muláž).
Zevní radioterapie
Při ozáření penisu zevní radioterapií je aplikována
homogenní dávka do cílového objemu. K do-
sažení dostatečné build-up dávky na povrchu
penisu je třeba použít vhodný tkáň ekvivalentní
bolus a zajistit stabilizovanou a reprodukovatel-
nou polohu penisu při každé frakci ozařování
a zároveň se vyhnout ozáření testes. Podle uložení
nádoru na penisu, délky penisu i podle tělesné
konstituce pacienta se pak volí ozařovací poloha
na zádech s penisem fixovaným vertikálně nebo
poloha na břiše s penisem visícím dolů. Při použití
bolusu se obvykle volí ozařovací technika dvou
protilehlých polí a nižší energie fotonového záření
(4 MeV). Aplikovaná dávka záření se pohybuje
kolem 65 (70) Gy při frakcionaci 2 Gy/den. Dávky
záření pod 60 Gy/6 týdnů jsou pro kontrolu ná-
doru nedostačující. Stejně tak prodloužení ozařo-
vací doby nad 45 dní vede ke zhoršení výsledků
lokální kontroly nádoru. Celková doba ozařování
hraje důležitou roli podobně jako u jiných SCC.
Zkušenosti s externí radioterapií vyššími dávkami
záření na frakci ve zkrácené ozařovací době publi-
kovali kolegové z Manchesteru (25). Dávku záření
50–52,5 Gy v 16 frakcích aplikovali během 22 dní.
Dosáhli lokální kontroly nádoru v 62%. Všechny
recidivy byly pak léčeny salvage operací a celkové
pětileté přežití činilo 88%. V osmi procentech se
objevil na penisu ulkus a 29% pacientů vyžado-
valo dilataci uretry kvůli stenóze. Popsané sché-
ma zevní radioterapie poukázalo na nevhodnost
zvoleného ozařovacího režimu vyššími dávkami
na frakci. Léčebné výsledky po zevní radioterapii
jsou většinou horší než po brachyterapii, a proto
samostatná zevní radioterapie není u T1/T2 tu-
morů příliš často samostatně používána. Někdy je
používána v kombinaci s brachyterapií u větších